DGI:Perioperative Prophylaxe/Therapie

Zeitpunkt: 30 bis 60 Minuten vor Hautschnitt soll die Dosis appliziert sein bzw. vor Anlage der Blutsperre.

Ausnahmen: Medikamente mit längerer Infusionsdauer, siehe Tabelle.

Eine intraoperative Wiederholung der Antibiotikagabe ist nach einem größeren Blutverlust (>1 Liter) oder bei länger dauernden Eingriffen (ein- bis zweifache Halbwertszeit der Substanz) indiziert (siehe Tabelle).

Die über die OP-Dauer fortgesetzte Antibiotika-Therapie hat in der Regel keine Vorteile hinsichtlich der postoperativen Wundinfektionsrate, sondern Nachteile bezüglich einer Resistenzentwicklung mit Suppression der endogenen Flora und Selektion pathogener Erreger und soll vermieden werden.

  Eine erst nach Hautnaht verabreichte PAP hat keinen Einfluss auf die Inzidenz der postoperativen Wundinfektion.

PAP bei laufender Antibiotikatherapie

Antibiotikatherapie für PAP geeignet	Antibiotikatherapie nicht für PAP geeignet
zusätzliche Dosis 30-60 min. vor Hautschnitt	zusätzliche PAP wie für OP empfohlen

Perioperative Antibiotika-Prophylaxe

Eingriffe	Operationen	Antibiotika
Chirurgische / Viszeralchirurgische Eingriffe	Kolorektale Eingriffe (Resektionen, Kolotomien, AP-Anlage/Rückverlegung, Rektumamputation, Bypässe)	falls Darmvorbereitung durch Abführen: Selektive Darmdekontamination	Cefuroxim 1,5g i.v. + Metronidazol 500mg i.v. Cave: regionale Resistenzlage für E. coli beachten, wenn möglich Ampicillin/Sulbactam 3g i.v. bevorzugen Neomycin 1g 8-stdl. p.o. + Metronidazol 400mg 8-stdl. po., 1-2 Tage präoperativ zusätzlich zur o.g. PAP
	Appendektomie	Cefuroxim 1,5g i.v. + Metronidazol 500mg i.v.
	Eingriffe an Leber, Pankreas, Gallenwege, offene CHE laparoskopische CHE Dudenohemipankreatektomie (OP nach Whipple)
	bei V.a. Cholangitis bei einliegendem Gallengangsstent	Cefuroxim 1,5g i.v. + Metronidazol 500mg i.v. Cefuroxim 1,5g i.v. (+ Metronidazol 500mg i.v. bei Risikofaktoren) Piperacillin/ Tazobactam 4,5g	Piperacillin/ Tazobactum 4,5g (meist über OP hinaus, da Therapie!) Piperacillin/ Tazobactum 4,5g (bis zum Vorliegen des intraop. Gallenwegsabstriches)
	Eingriffe an Ösophagus, Magen, Dünndarm ohne Eröffnung des GI-Traktes mit Eröffnung des GI-Traktes	Cefuroxim 1,5g i.v. Cefuroxim 1,5g i.v. + Metronidazol 500mg i.v.
	Herniotomie mit Netzimplantation	Cefazolin 2g i.v.
Schilddrüseneingriffe mit Sternotomie	Cefuroxim 1,5g i.v. + Metronidazol 500mg i.v.
Proktologische Eingriffe (z.B. Hämorrhoiden, Fisteln, Abszesse)	Im Regelfall keine PAP erforderlich. Bei ausgedehntem Befund perioperative Therapie
Endoskopische Eingriffe	ERCP mit Interventionen bei z.B. Cholestase; Endoskopische Punktion zystischer Läsionen	Cefuroxim 1,5g i.v. + Metronidazol 500mg i.v.
	PEG-Anlage ohne peroralem Fadendurchzug mit peroralem Fadendurchzug	Im Regelfall keine PAP erforderlich Cefazolin 2g i.v.; Cefuroxim 1,5g i.v.
	Ösophagusvarizen ohne Blutung	Im Regelfall keine PAP erforderlich
	Radiofrequenzablation (RFA)	Individuelle Fallentscheidung vor Ort
Kardio-/Gefäßchirurgische Eingriffe	Aortocoronarer Bypass1), Klappenersatzoperationen1) (incl.transfemorale-,apikale Klappenimplantation), Herztransplantationen1)	Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v. Bis zu 24h möglich, Evidenz für Gabe über OP hinaus unklar (vgl. WHO Guidelines)
	Arterielle Eingriffe der unteren Extremität und Aorta; Implantationen von Gefäßprothesen der großen arteriellen Gefäße (z.B. Aortenstent); Shuntoperationen (Rezidiv)	Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v.
	Rezidiv Varikosis	Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v
	Schrittmacher, Port	Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v CAVE: Immer ab 120kg KG bzw. BMI > 35: Cefuroxim/Cefazolin 3g Eingriffe Operationen Antibiotika Thoraxchirurgische Eingriffe Thorakoskopische Eingriffe, Thorakotomie und lungenresezierende Eingriffe, Operationen an der Brustwand sowie des Mediastinums *Cefuroxim 1,5g i.v.; Ampicillin-Sulbactam 3g i.v Bei entsprechender Indikation + Metronidazol 500g i.v. Geburtshilfe und Gynäkologische Eingriffe Radikale Eingriffe; abdominelle Hysterektomie (Laparoskopische Eingriffe; LASH; TLH), vaginale Hysterektomie soll: Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v. (bei drohender oder geplanter Darmeröffnung Metronidazol 0,5 g i.V. dazu geben) Inkontinenzchirurgie kann insb. bei Band/ Netz Implantation: Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v. Operative Hysteroskopien (Chromopertubation, Sterilitätsoperation) Soll: Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v. Diagnostische Hysteroskopien Im Regelfall keine PAP erforderlich Mammachirurgie Soll: Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v. Diagnostische Mammapunktionen: Hochgeschwindigkeitsstanze, stereotaktisch gesteuerte Vakuumbiopsie Im Regelfall keine PAP erforderlich Vaginale Entbindung z.B. bei Nachtastung, Nachblutung in der Episiotomie Im Regelfall keine PAP erforderlich. Assistierte vaginale Geburt --> PAP kann erwogen werden; Dammrisse III/IV --> PAP empfohlen (z.B. Cefuroxim 1,5g i.v.)br /> Kaiserschnittentbindung PAP vor Hautschnitt 1. Wahl Cefazolin 2g i.v., Alternative Cefuroxim 1,5g i.v. Schwangerschaftsabbruch (Interruptiones und Abortabrasiones) Bei operativem Schwangerschaftsabbruch --> PAP empfohlen; Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v. Implantation von alloplastischen Material Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v. HNO/MKG-Eingriffe Ausgedehnte (Tumor-)Operationen an Larynx oder Pharynx mit/ohne Lappenrekonstruktion oder Neck Dissection (Laser)-Resektion von Tumoren in Mundhöhle und Pharynx Operation eines Zenker Divertikels (offen oder endo-skopisch) Tracheaquerresektion Tracheotomie, Tracheostomaverschluss Cefuroxim 1,5g i.v. oder Ampicillin/Sulbactam 3g i.v. Septorhinoplastik1,2 Schädelbasis OP mit Duraeröffnung Tympanoplastik2, Stapesplastik2 Gehörgangsplastik2 Frakturversorgung von Mittelgesicht-, Orbitaboden- oder Schädelfrakturen, insb. mit Einbringen von Fremdmaterial1,2 Dakryozystorhinostomie1,2 Cochlear Implantat, Implantierbare Hörgeräte, Knochenanker („bone-anchored hearing aid“, Epithesen, dentale Implantate) Abszess-Tonsillektomie (ggf. als AB-Therapie!) Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v. oder Ampicillin/Sulbactam 3g i.v. 1: Ggf. + Metronidazol 0,5g i.v. (Anaerobier, bei Eröffnung von Schleimhaut) 2: fakultative Antibiotikagabe Septumplastik, Conchotomie, NNH-OP (ohne Infektion) Adenotomie, Tonsillektomie, Tonsillotomie Posteriore Chordektomie geschlossene Nasenbeinreposition Parotidektomie (lateral u. total), Submandibulektomie Exstirpation von Halszysten o. Lymphknoten Neck-Dissection (isoliert, ein- oder beidseitig)* Kleine Stimmbandchirurgie Kleinere Schleimhauteingriffe (Fibrom, Papillom, etc.) Anthelixplastik/Otoplastik/Otopexie Parazentese, Paukendrainage Mikrolaryngoskopie, Ösophagoskopie, Bronchoskopie, Pharyngoskopie Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v. oder Ampicillin/Sulbactam 3g i.v. - „clean“ - bei extensiver Lymphadenektomie fakultative Antibiotikagabe Alternative bei ß-Laktam-Allergie: Clindamycin 600mg (900mg bei KG > 80kg) i.v. über 30 min Es gibt keine Evidenz für positive Effekte einer „prolongierten perioperativen Prophylaxe“ über mehr als 24h, auch bei HNO-Eingriffen! KEINE prophylaktische Antibiotikagabe über mehrere Tage, selbst bei großen TU-Eingriffen KEINE systemische, prophylaktische Antibiotikatherapie bei Nasentamponade (insb. bei NT <3 Tage) Neurochirurgische Eingriffe Liquor-Shunt-Operationen, ICP-Sonde Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v. Spinalchirurgie Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v. Kraniotomie;  Kranioplastik Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v. Ophthalmologische Eingriffe Penetrierende, perforierende Verletzungen Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v. Orthopädisch-/Traumatologisch- / Handchirurgische Eingriffe Große Gelenkendoprothesen (Knie, Hüfte, Schulter) Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v. Wirbelsäulenchirurgie Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v. Offene und größere athroskopische Gelenkeingriffe (z.B. Kreuzbandplastik) Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v. Kleine arthroskopische Operationen Im Regelfall keine PAP notwendig Offene Frakturen mit Weichteilschaden/ schwere Hand-verletzungen mit Gewebszerreißungen, Gliedmaßenreplantation* Cefuroxim 1,5g i.v. +/- Metronidazol 0,5g i.v. (je nach Verschmutzungsgrad der Wunde) * Bei primären Wundverschluss nur PAP und keine Therapie, da keine Infektion, nur Besiedlung vorliegt. Bei stark kontaminierten, septischen Wunden, z.T. sekundären Wunden (siehe Wundklassifikation), schweren Handverletzungen mit Gewebszerreißungen und -quetschungen, Gliedmaßenreplantation, ist trotz entsprechender chirurgischer Erfahrung eine kalkulierte Antibiotika-Therapie zu erwägen" Geschlossene Frakturen mit Implantaten Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v. Major Amputationen (Extremitäten) Cefuroxim 1,5g i.v. + Metronidazol 0,5g i.v. Dermatologische Eingriffe Die Indikation zur PAP in der Dermatochirurgie ist gegeben bei Wunden der Klasse II-IV nach Haas und Grekin: II.     Leicht kontaminierte Wunden: Kleinere Defizite der Asepsis oder jede Operation an Mukosa oder intertriginösen Arealen (z. B. Mundhöhle, Nasenschleimhaut, Achsel, Inguinal, Perineum). Infektionsrate etwa 10%. III.   Kontaminierte Wunden: Deutliches Defizit der Asepsis oder sichtbar entzündete Haut mit oder ohne Exsudat (z. B. entzündete Zysten, traumatische Wunden). Infektionsrisiko 20-30% IV.   Septische Wunden: Kontaminierte Fremdkörper, Eiter, Nekrose (z. B. nekrotische Tumore, rupturierte Zysten, Acne inversa). Infektionsrisiko etwa 40%. Große Tumorchirurgie Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v. Haut- und Weichteilchirurgie Keine primären PAP nötig, bei ausgedehnter Chirurgie ggf. Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v. Endo-Urologische Eingriffe Ureterorenoskopie Nur Risikopatienten (komplizierter Ureterstein; langfristig einliegender Katheter) Cefuroxim 1,5g i.v. Percutane Nephrolitholapaxie Cefuroxim 1,5g i.v. Blasensteinlithotripsie Cefuroxim 1,5g i.v. TUR-P (außer „low risk/ small size“) Ceftriaxon 2g i.v. TUR-B; Urethrotomie; ESWL (unauffälliger Urinbefund obligat) Im Regelfall keine PAP notwendig. Urologische Diagnostische Eingriffe Prostatabiopsie transrektal Fosfomycin 3 g oral; cave: Aufklärung über nicht gegebene arzneimittelrechtliche Zulassung Alternativ in Ausnahmefällen: Mit expliziter Risikoaufklärung weiterhin Ciprofloxacin 500mg p.o. Ceftriaxon 2g i.v. und postinterventionell für 2 Tage Cefpodoxim 2 x 200 mg p.o. Bei Z.n. vorausgegangenen transrektalen Prostatabiopsien: Rektalabstrich und ggf. testgerechte Antibiotikatherapie nach Befund Prostatabiopsie perineal Cefuroxim 1,5g i.v. Zystoskopie; Urodynamik; diag. URS (unauffälliger mikrobiologischer Urinbefund obligat) Im Regelfall keine PAP notwendig. Laparoskopische Eingriffe in der Urologie Ohne Eröffnung + Rekonstruktion Harntrakt: z.B. Nephrektomie Adrenalektomie Im Regelfall keine PAP notwendig. Mit Eröffnung + Rekonstruktion Harntrakt: z.B. radikale Prostatektomie, Nierenbeckenplastik, Nierenteilresektion, Ureterozystoneostomie, … Cefuroxim 1,5g i.v. Zystektomie Cefuroxim 1,5g i.v. (je nach OP-Zeit ggf. wiederholt); bei Verwendung Dickdarm zur Harnableitung + Metronidazol 0,5g i.v. Urologische offene Eingriffe Ohne Eröffnung + Rekonstruktion Harntrakt: z.B. Nephrektomie, Adrenalektomie PAP nicht zwingend erfolderlich, ggf. Cefuroxim 1,5g i.v. Mit Eröffnung + Rekonstruktion Harntrakt: z.B. radikale Prostatektomie, Nierenbeckenplastik, Nierenteilresektion, Ureterozystoneostomie, … Cefuroxim 1,5g i.v. Zystektomie Cefuroxim 1,5g i.v. (je nach Op-Zeit ggf. wiederholt); bei Verwendung Dickdarm zur Harnableitung und Metronidazol 0,5g i.v. CAPD-Katheter Implantation Vancomycin 1x15mg/kg KG i.v. über 1h pro Gramm Vancomycin CAVE: Kontraindikationen bei Chinolonen beachten. Erregernachweis heranziehen, danach AB-Entscheidung. Multi- und panresistente Erreger (MRE) z.B. MRSA-, MRGN-Besiedlung MRSA-Besiedlung Grundsätzlich ist bei bekanntem MRSA ein Sanierungsversuch erforderlich 3-MRGN-Besiedlung Rücksprache Mikrobiologie, ABS-Team 4-MRGN-Besiedlung Rücksprache Mikrobiologie, ABS-Team Indikation nach den Empfehlungen der geplanten Prozedur. Anpassung der PAP in Abhängigkeit von Erreger, Resistenz, Wirtsfaktoren, geplanter OP und Lokalisation des Erregerreservoirs. Siehe auch Kapitel Multiresistente Erreger PAP bei Allergie gegen Beta-Laktam-Antibiotika Empfohlene Antibiotika Alternative Cefuroxim 1,5g i.v.; Cefazolin 2g i.v. Clindamycin 600mg i.v. Cefuroxim 1,5g i.v. + Metronidazol 500mg i.v. Ciprofloxacin 400mg i.v. + Metronidazol 500mg i.v. Eine Kreuzallergie zu Cephalosporinen ist selten. Es ist schwierig, belastbare Zahlen über das Ausmaß der Kreuzallergie zu finden, wohl auch weil das Ausmaß der Kreuzallergie mit dem Ausmaß der chemischen Modifikation der Substanz abnimmt. Daher würde eher ein Zweit- (Cefuroxim) als ein Erstgenerations-Cephalosporin (Cefazolin) zu empfehlen sein. Siehe auch Kapitel Penicillinallergie. CAVE: Symptome einer berichteten Penicillin-Allergie genau erfragen.