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Version vom 23. November 2021, 09:40 Uhr
Klinisches Bild
Aufgrund des Neurotropismus von Kryptokokken weisen Patient:innen häufig als Leitsymptome die typischen Zeichen einer subakuten Meningitis (Nackensteifigkeit, Kopfschmerzen, Fieber) auf. Dabei kann die klinische Symptomatik initial über mehrere Wochen sehr gering ausgeprägt sein, so dass Patient:innen erst im Verlauf zunehmende neurologische Beschwerden wie Hirndruckzeichen (Übelkeit, Erbrechen, Sehstörungen, starke Kopfschmerzen) oder Hirnnervenausfälle entwickeln. Bei immunsupprimierten Patient:innen können die typischen klinischen Zeichen einer Meningitis aufgrund der abgeschwächten inflammatorischen Antwort auch fehlen. Ca. 1/3 der Patient:innen mit einer ZNS-Manifestation haben eine okuläre Beteiligung, wobei das Papillenödem (Klinik: verschwommenes Sehen, Doppelbilder, Hirndruckzeichen) am häufigsten auftritt, gefolgt von einem partiellen oder totalen Sehverlust (infolge einer Atrophie des Nervus opticus durch einen erhöhten intrakraniellen Druck) oder einer Neuritis nervi optici (bedingt durch Invasion von Kryptokokken in den Sehnerv).
Die pulmonale Form der Kryptokokkose kann sich klinisch in unterschiedlichen Schweregraden manifestieren - von der asymptomatischen Kolonisation, über eine moderate Pneumonie bis hin zum Acute Respiratory Distress Syndrom (ARDS). Auch radiologisch kann sich die pulmonale Kryptokokkose sehr unspezifisch präsentieren. Es zeigen sich meist solitäre oder multiple Noduli, segmentale oder lobuläre Konsolidierungen, Kavernen oder diffuse interstitielle Infiltrate. Das Auftreten von Pleuraergüssen ist eher untypisch für eine Kryptokokkose. Husten, Hämoptysen, Dyspnoe sowie ein pleuritischer Thoraxschmerz können als klinische Symptome auftreten. Die pulmonale Form der Kryptokokkose manifestiert sich klinisch signifikant häufiger bei Nicht-HIV-bedingter Immunsuppression.[1]
Die dermale Form der Kryptokokkose kann entweder im Rahmen einer disseminierten Kryptokokkose oder eines Inokulationstrauma entstehen. Die Inzidenz von kutanen Läsionen bei der AIDS-assozierten disseminierten Kryptokokkose liegt bei ca. 6%, wohingegen 10% bis 15% der Patient:innen mit einer disseminierten Kryptokokkose infolge einer Organtransplantation oder Hochdosis-Steroidtherapie eine dermale Beteiligung aufweisen. Insbesondere Patient:innen unter einer Therapie mit Tacrolimus haben ein erhöhtes Risiko, eine dermale Kryptokokkose zu entwickeln, da sich zwar eine temperaturabhängige Wirkung gegen Kryptokokken zeigt, diese jedoch in niedrig temperierten Körperarealen abnimmt[2]. Die kutanen Läsionen präsentieren sich initial als schmerzlose Mollusken (mit zentraler Delle) bzw. akneähnlichen Papeln, die im Verlauf nekrotisieren.
Andere klinische Manifestationen einer disseminierten Kryptokokkose: Die Beteiligung des Urogenitaltrakts ist häufig und verläuft meistens klinisch asymptomatisch[2]. Eine Knochenbeteiligung tritt in weniger als 10% der disseminierten Kryptokokkosen auf. Insbesondere die Wirbelkörper, der Schädel sowie die Epiphysen der langen Knochen sind betroffen[2].
Die Kryptokokkose ist eine klassische opportunistische Infektion, die durch Cryptococcus neoformans/gattii verursacht wird. Personen mit HIV im Stadium AIDS, langfristiger Kortikosteroidtherapie, Zustand nach Organ- oder allogener Stammzelltransplantation sind vor allem gefährdet. Bei Menschen mit HIV nimmt das Risiko einer Kryptokokkose deutlich zu, je ausgeprägter der Immundefekt (also je niedriger die CD4-Zellzahl) ist. Insbesondere gilt dies ab einer CD4-Zellzahl < 100/µl3. Eine Behandlung mit monoklonalen (v.a. TNF-alpha) Antikörpern (z.B. Infliximab[3], Adalimumab[4], Alemtuzumab[5]) oder mit Tyrosinkinaseinhibitoren (z.B. Ibrutinib[6]) ist ebenfalls mit einem erhöhten Risiko für eine Kryptokokkose assoziiert.
Die Kryptokokkenmeningitis ist eine lebensbedrohliche Infektionserkrankung. Die Mortalität liegt in den Entwicklungsländern deutlich höher als in den Industrienationen (70% versus 9%)[7]. Prognostisch ungünstige Faktoren sind ein hoher CrAg-Titer (≥ 1:1024)[8], Bewusstseinsstörung[9], bakterielle Koinfektionen[8], Leberzirrhose[10], respiratorisches Versagen[11] sowie ein erhöhter Liquoröffnungsdruck[11].
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