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DGI:Opportunistische Infektionen/Kryptokokkose/Therapie: Unterschied zwischen den Versionen

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Kristina.jozic (Diskussion | Beiträge)
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! Verfügbarkeit der Antibiotika !! Induktionstherapie (2 Wochen) !!! Grad  
! Verfügbarkeit der Antibiotika  
! Induktionstherapie (2 Wochen)  
!Grad  
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| Alle Substanzen Verfügbar || Ressourcenstark (bevorzugt): liposomales Amphotericin B 3–4 mg/kg/Tag + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag
!Alle Substanzen Verfügbar  
Ressourcenbegrenzt (AMBITION): liposomales Amphotericin B 10 mg/kg Einmaldosis + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag + Fluconazol 1200 mg/Tag ||| Allt/Al
| Ressourcenstark (bevorzugt): liposomales Amphotericin B 3–4 mg/kg/Tag + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag
Ressourcenbegrenzt (AMBITION): liposomales Amphotericin B 10 mg/kg Einmaldosis + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag + Fluconazol 1200 mg/Tag  
| Allt/Al
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| Kein liposomales Amphotericin B || Amphotericin-B-Lipidkomplex 5 mg/kg/Tag + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag ||| BII
! Kein liposomales Amphotericin B  
| Amphotericin-B-Lipidkomplex 5 mg/kg/Tag + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag  
| BII
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| Kein liposomales Amphotericin B und kein Lipidkomplex ||Amphotericin-B-Desoxycholat 0,7–1,0 mg/kg/Tag + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag  
! Kein liposomales Amphotericin B und kein Lipidkomplex  
oder: Amphotericin-B-Desoxycholat 1 mg/kg/Tag + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag für 1 Woche, danach Fluconazol 1200 mg/Tag 1 Woche ||| BI
| Amphotericin-B-Desoxycholat 0,7–1,0 mg/kg/Tag + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag  
oder: Amphotericin-B-Desoxycholat 1 mg/kg/Tag + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag für 1 Woche, danach Fluconazol 1200 mg/Tag 1 Woche  
| BI
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| kein Flucytosin || liposomales Amphotericin B 3–4 mg/kg/Tag + Fluconazol 800–1200 mg/Tag (BIII)
! kein Flucytosin  
| liposomales Amphotericin B 3–4 mg/kg/Tag + Fluconazol 800–1200 mg/Tag (BIII)
Amphotericin-B-Lipidkomplex 5 mg/kg/Tag + Fluconazol 800–1200 mg/Tag (BIII)
Amphotericin-B-Lipidkomplex 5 mg/kg/Tag + Fluconazol 800–1200 mg/Tag (BIII)
Amphotericin-B-Desoxycholat 0,7–1 mg/kg/Tag + Fluconazol 800–1200 mg/Tag (BI)
Amphotericin-B-Desoxycholat 0,7–1 mg/kg/Tag + Fluconazol 800–1200 mg/Tag (BI)
||| BI- BIII
| BI- BIII
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| kein Amphotericin B (Polyen) verfügbar || Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag + Fluconazol 800–1200 mg/Tag
! kein Amphotericin B (Polyen) verfügbar  
||| BI
| Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag + Fluconazol 800–1200 mg/Tag
| BI
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| Nur Fluconazol verfügbar || Fluconazol 800–1200 mg/Tag
! Nur Fluconazol verfügbar  
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| Fluconazol 800–1200 mg/Tag
| CI




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Version vom 30. Juni 2026, 06:50 Uhr

Allgemeines zur Therapie

In den letzten fünf Jahren haben zwei große Leitlinien-Updates die Induktionstherapie der HIV-Assoziierten Kryptokokkenmeningitis verändert - die WHO-Leitlinie 2025 und die ECMM/ISHAM/ASM Global Guideline 2024.

Die WHO-Leitlinie empfiehlt als bevorzugte Induktionstherapie der HIV-assoziierten Kryptokokkenmeningitis das sog. AMBITION-Schema: liposomales Amphotericin B als einmalige Einzeldosis von 10 mg/kg in Kombination mit Flucytosin 100 mg/kg/Tag ( in 4 Einzeldosen) und Fluconazol 1200 mg/Tag über 14 Tage. Grundlage ist die randomisierte AMBITION-cm-Studie, in der dieses vereinfachte Schema bei vergleichbarer Wirksamkeit gegenüber dem bisherigen WHO-Standard (7-14 Tage tägliches Amphotericin B + Flucytosin) eine geringere Toxizität und einen reduzierten Monitoring-Aufwand zeigte. Daran schließt sich unverändert die Konsolidierung mit Fluconazol 400-800 mg/Tag (800 mg in ressourcenbegrenzten Settings bevorzugt) über 8 Wochen und die Erhaltungstherapie mit Fluconazol 200 mg/Tag bis zur Immunrekonstitution an.

Wichtiger Hinweis zum Versorgungs-Setting: Das Einzeldosis-Schema ist primär für ressourcenbegrenzte Versorgungssituationen vorgesehen. Für ressourcenstarke Settings führt ECMM/ISHAM/ASM-Leitlinie 2024 weiterhin die über 14 Tage täglich applizierte, liposomale Amphotericin-B-basierte Induktion als bevorzugte Option auf.


Therapeutisches Management

Die Auswahl von Substanz und Therapiedauer richtet sich gemäß ECMM/ISHAM/ASM Global Guideline 2024 nach der klinischen Manifestation und dem Schweregrad (ZNS-Erkrankung, disseminierte Erkrankung,, isolierte pulmonale Erkrankung oder direkte kutane Inokulation).

Induktionstherapie

Für die Kryptokokkenmeningitis/ZNS-Kryptokokkose, die dissemninierte (nicht-ZNS/nicht-pulmonale) Kryptokokkose sowie die schwere isolierte pulmonale Kryptokokkose gilt einheitlich:

  • Ressourcenstarke Settings (bevorzugt, ‡): liposomales Amphotericin B 3–4 mg/kg/Tag plus Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag.
  • Ressourcenbegrenzte Settings (§, AMBITION-Schema): liposomales Amphotericin B 10 mg/kg als Einmaldosis plus Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag plus Fluconazol 1200 mg/Tag über 2 Wochen.

Die Therapiedauer der Induktion variiert je nach Subgruppe:

  • HIV (ZNS/Meningitis): 2 Wochen
  • Organtransplantierte (SOT,ZNS): ≥ 2 Wochen
  • Nicht-HIV/Nicht-SOT (ZNS): ≥ 2 Wochen
  • Nicht-HIV-C.-gattii-Infektion (ZNS): 4–6 Wochen
  • Kryptokokkom (ZNS): 4-6 Wochen
  • Disseminierte Kryptokokkose (nicht-ZNS/nicht-pulmonal): 2 Wochen
  • Schwere pulmonale Kryptokokkose ohne Kryptokokkom: 2 Wochen
  • Schwere pulmonale Kryptokokkose mit Kryptokokkom: 4–6 Wochen

Konsolidierungstherapie (im Anschluss an die o.g Amphotericin-basierte Induktion): Fluconazol 400-800 mg/Tag über 8 Wochen.

Erhaltungstherapie: Fluconazol 200 mg/Tag über 12 Monate.

Sonderfälle mit alleiniger Fluconazol-Therapie:

  • Milde isolierte pulmonale Kryptokokkose: Fluconazol 400 mg/Tag über 6–12 Monate. Bei immunkompetenten Patienten mit milder isolierter pulmonaler Form kann eine kürzere Dauer (z. B. 3 Monate) erwogen werden
  • Direkte kutane Inokulation: Fluconazol 400 mg/Tag über 3–6 Monate.

Hinweise:

  • Mild = asymptomatisch oder mild symptomatisch bzw. solitärer kleiner Nodulus (< 2 cm); schwer = multiple Läsionen, große Läsionen (≥ 2 cm), lobäre Konsolidierung, Kavernen, multilobärer Befall oder Hypoxämie.
  • ‡ Das Schema ist bei Meningitis/ZNS-Kryptokokkose (SOT und Nicht-HIV/Nicht-SOT), disseminierter und schwerer pulmonaler Erkrankung bevorzugt; es wurde nicht direkt gegen das AMBITION-Schema (§) verglichen.
  • § Das AMBITION-Schema wurde bislang ausschließlich bei HIV-Kryptokokkenmeningitis untersucht; für SOT, Nicht-HIV/Nicht-SOT oder andere Syndrome liegen keine Daten vor.
  • Wird der Nachweis von Cryptococcus spp. im Atemwegsmaterial nach sorgfältiger Bewertung als Atemwegskolonisation gewertet und keine Therapie eingeleitet, ist eine regelmäßige Verlaufskontrolle empfohlen – insbesondere bei künftiger Immunsuppression.


Kryptokokkeninfektionen ohne ZNS-Beteiligung
  • Asymptomatische Antigenämie: Eine asymptomatische Antigenämie mit positivem CrAg im Liquor oder einer Fungämie (positive Blutkultur) ist wie eine Kryptokokkenmeningitis bzw. disseminierte Kryptokokkose zu behandeln. Eine asymptomatische Antigenämie ohne positives CrAg/positiver Kultur im Liquor oder Fungämie (negative Blutkultur) kann mit Fluconazol 400 mg/d bis zur Immunrekonstitution behandelt werden[1].
  • Pulmonale Kryptokokkose: Bei schwerem Verlauf (ARDS) entspricht die Therapie der Behandlung der Kryptokokkenmeningitis. Eine Steroidtherapie ist im Falle eines schweren ARDS in Erwägung zu ziehen. Bei milder oder moderater pulmonalen Kryptokokkose ohne diffuse pulmonale Infiltrate bzw. schwerer Immunsuppression wird nach Ausschluss einer disseminierten Kryptokokkose bzw. ZNS-Beteiligung eine Therapie bestehend aus Fluconazol 400 mg/Tag über (6–)12 Monate als ausreichend erachtet[2][1]. Bei therapierefraktären pulmonalen Veränderungen sollte ggf. eine chirurgische Resektion diskutiert werden[1].


Kryptokokkome

Cerebrale Kryptokokkome sind mit einer deutlich erhöhten Morbidität assoziiert. Die Therapie ist identisch zur Behandlung der Kryptokokkenmeningitis, wobei eine mindestens 6-wöchige Induktionstherapie, gefolgt von einer Konsolidierungs-/Erhaltungstherapie mit Fluconazol 400-800 mg/d für 6-18 Monaten empfohlen wird. Ergänzend hierzu kann bei einer raumfordernden Wirkung eine additive Kortikosteroidtherapie bzw. bei Kryptokokkomen > 3 cm eine chirurgische Sanierung sinnvoll sein[1].


Induktionstherapie der HIV-assoziierten Kryptokokkenmeningitis nach Verfügbarkeit gemäß ECMM/ISHAM/AMS 2024
Verfügbarkeit der Antibiotika Induktionstherapie (2 Wochen) Grad
Alle Substanzen Verfügbar Ressourcenstark (bevorzugt): liposomales Amphotericin B 3–4 mg/kg/Tag + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag

Ressourcenbegrenzt (AMBITION): liposomales Amphotericin B 10 mg/kg Einmaldosis + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag + Fluconazol 1200 mg/Tag

Allt/Al
Kein liposomales Amphotericin B Amphotericin-B-Lipidkomplex 5 mg/kg/Tag + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag BII
Kein liposomales Amphotericin B und kein Lipidkomplex Amphotericin-B-Desoxycholat 0,7–1,0 mg/kg/Tag + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag

oder: Amphotericin-B-Desoxycholat 1 mg/kg/Tag + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag für 1 Woche, danach Fluconazol 1200 mg/Tag 1 Woche

BI
kein Flucytosin liposomales Amphotericin B 3–4 mg/kg/Tag + Fluconazol 800–1200 mg/Tag (BIII)

Amphotericin-B-Lipidkomplex 5 mg/kg/Tag + Fluconazol 800–1200 mg/Tag (BIII) Amphotericin-B-Desoxycholat 0,7–1 mg/kg/Tag + Fluconazol 800–1200 mg/Tag (BI)

BI- BIII
kein Amphotericin B (Polyen) verfügbar Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag + Fluconazol 800–1200 mg/Tag BI
Nur Fluconazol verfügbar Fluconazol 800–1200 mg/Tag CI


  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 Referenzfehler: Ungültiges <ref>-Element: Für den Einzelnachweis mit dem Namen :ther2 wurde kein Text angegeben.
  2. ↑ Referenzfehler: Ungültiges <ref>-Element: Für den Einzelnachweis mit dem Namen :ther0 wurde kein Text angegeben.
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