Opportunistische Infektionen/Zerebrale Toxoplasmose: Unterschied zwischen den Versionen

Aktuelle Version vom 6. Dezember 2021, 13:33 Uhr

Kapitelinformationen
Stand:	Juni 2021
Kapitelleitung:	Oliver Cornely
Autor:innen:	Nicola Giesen
Reviewer:innen:	Christoph Spinner, Christoph Lübbert
Beteiligte Fachgesellschaften:
Feedback:	Mitwirken

Eine parasitäre Infektion durch Toxoplasma gondii (Zoonose) ist bei Immunkompetenten Personen in den meisten Fällen eine asymptomatische Primärinfektion durch befallene/kontaminierte Lebensmittel. Bei der Immunsupprimierten Reaktivierung einer latenten Infektion ist eine schwerr Verlaufsform möglich. Die Manifestation sind hier insbesondere die Enzephalitis und/oder Chorioretinitis. Bei einer Erstinfektion in der Schwangerschaft ist eine konnatale Infektion möglich, die sich insbesondere als Chorioretinitis, Hydrocephalus oder intrazerebrale Verkalkungen manifestiert.

Inhaltsverzeichnis

Klinisches Bild

Klinische Situationen

Zerebrale Toxoplasmose^[1]

A) HIV-Infektion (CD4 Zellzahl < 100/µl) ohne effektive Prophylaxe, allogene Stammzell- und Organtransplantation

B) Konnatal erworben, symptomatisch

Leitsymptome

Immunkompetent: Erstinfektion in den meisten Fällen asymptomatisch; grippeähnliche Symptome mit Fieber und Lymphadenitis möglich; selbstlimitierend.
Immunsupprimiert: In der Regel Reaktivierung einer latenten Infektion; bei AIDS-Patient:innen am häufigsten Enzephalitis (Symptome u.a. Fieber, Kopfschmerzen, Krampfanfälle, fokal neurologische Defizite, Vigilanzminderung), seltener okulär (Symptome: Skotome, Sehstörungen, Erblindung); bei Transplantationspatient:innen disseminierte Verlaufsform möglich mit entsprechenden Symptomen.
Konnatal: Klassische Trias mit Hydrozephalus, Chorioretinitis, intrazerebralen Verkalkungen; nur eine Minderheit bereits bei Geburt auffällig (mögliche Anzeichen Trinkschwäche, Krampfanfälle, Zerebralparese); Entwicklung einer okulären Toxoplasmose (z.T. beidseitig) bei ca. 50% innerhalb der ersten zwei Lebensjahrzehnte (Symptome Skotome, Sehstörungen, Erblindung).

Epidemiologie

Seroprävalenz in Europa sehr unterschiedlich, in Deutschland bei Erwachsenen durchschnittlich ca. 50%. Anstieg der Durchseuchungsrate beim Erwachsenen ca. 1% pro Jahr. Infektion postnatal durch Verzehr rohen oder unzureichend gegarten, zystenhaltigen Fleisches, durch Verzehr mit sporulierten Oozysten kontaminierter Lebensmittel oder durch Schmierinfektion mit kontaminierter Erde/Katzenkot.

Konnatale Infektion gemäß Meldung nach IfSG 6-23 Fälle/Jahr mit hoher Dunkelziffer (Modellrechnungen > 1200 infizierte Kinder/Jahr). Diaplazentare Übertragung bei Erstinfektion der Schwangeren, zunehmende Transmissionsrate bei abnehmender kindlicher Erkrankungsschwere mit Dauer der Schwangerschaft.

Prognose

Relevante Morbidität. Mortalität der disseminierten Toxoplasmose bei Immunsupprimierten bis zu 80%. Hohe Rezidivrate mit Indikation zur Sekundärprophylaxe.

Diagnostik

Serologie^[1]: Toxoplasma-IgG und -IgM, IgG-Avidität
PCR aus Gewebe oder Körperflüssigkeiten
Histologie/Direktnachweis
Fundoskopie
Bildgebung: Kranielles CT/MRT mit Kontrastmittel, Sonographie pränatal/beim Neugeborenen

Diagnostische Schritte

Zerebrale Toxoplasmose bei Immunsuppression:

Serologie → kann bei Immunsuppression wenig aussagekräftig sein
Kranielles CT/MRT mit Kontrastmittel → Läsion(en) mit ringförmiger, seltener nodulärer Kontrastmittelanreicherung, meistens in den Basalganglien und im Thalamus
Fundoskopie → charakteristisches Bild einer nekrotisierenden, posterioren Uveitis
PCR aus Gewebebiopsie oder Körperflüssigkeiten (insbes. Liquor, Kammerwasser) [2]
Histologie/Direktnachweis
Ggf. lokaler Antikörper-Nachweis → bei okulärer Toxoplasmose spezifische IgA-Antikörper im Kammerwasser, bei zerebraler Toxoplasmose intrathekale IgG-Antikörper möglich

Konnatale Infektion:

Pränatal:

Serologie der Schwangeren → IgG und IgM, qualitativer Nachweis von IgM-Antikörpern alleinig nicht beweisend für akute Infektion; serologische Verlaufskontrolle nach 14 Tagen, quantitative Messung, Hinweise zum Infektionszeitpunkt durch IgG-Avidität
Fetaler Ultraschall
Ggf. PCR aus Fruchtwasser oder Nabelschnurblut → positiver Befund beweisend für Infektion des Feten, ein negativer Befund schließt diese jedoch nicht aus

Postnatal:

Serologie des Neugeborenen → Nachweis spezifisches IgM und/oder IgA, IgG-Titerverlauf, vergleichende Testung mütterliches/kindliches Serum
Sonographie/MRT Schädel und Abdomen, Fundoskopie
Liquordiagnostik (Liquorprotein, Serologie, PCR)

Differentialdiagnosen

ZNS-Lymphom, zerebrale Pilzinfektion, progressive multifokale Leukenzephalopathie

Erreger

Toxoplasma gondii, ein obligat intrazellulärer Parasit gehörend zu den Apicomplexa.

Therapie

Die Therapie greift den Stoffwechsel der Tachyzoiten an und ist gegen bradyzoitenhaltige Gewebezysten kaum wirksam.

Therapieindikationen bestehen bei aktiver Infektion/Reaktivierung des Immunsupprimierten, okulärer Toxoplasmose, Erstinfektion in der Schwangerschaft und konnataler Infektion. Eine unkomplizierte Erstinfektion bei nicht-schwangeren und immunkompetenten Menschen bedarf regelhaft keiner Therapie.

Kalkulierte Therapie


Klinische Situation	Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen	Kommentar
HIV-Infektion (CD4 Zellzahl < 100/µl) ohne effektive Prophylaxe, allogene Stammzell- und Organtransplantation	Wenn Serologie, MRT, CT mit Kontrastmittel (Liquor- PCR), Histologie : Therapie der 1. Wahl	Pyrimethamin dann Pyrimethamin	1 x 200 mg p.o. < 60 kg 1 x 50 mg p.o. ≥ 60 kg 1 x 75 mg p.o.	Therapie in angegebener Dosis für ca. 6 Wochen	Blutbildkontrollen aufgrund des Risikos der Myelosuppression; Cave: Bei Nieren- oder Leberfunktionsstörung; Sulfadiazin bei schwerer Nieren- oder Leberfunktionsstörung kontraindiziert;Kristallurie mit akutem Nierenversagen möglich	Im Anschluss an Therapie in voller Dosis Erhaltungstherapie in halber Dosierung für mind. 3 Monate (in Abhängigkeit von Bildgebung und CD4+ Zellzahl)
		+ Calciumfolinat	1 x 15 mg p.o.
		+ Sulfadiazin	4 x 1 - 1,5 g p.o.
	Wenn Liquorprotein > 1 g/dl oder Chorioretinitis: Therapie der 1. Wahl	s.o. + Prednison	2 x 500 µg/kg p.o.
	Allergie/Unverträglichkeit	Clindamycin oder Atovaquon	2 x 1,2 g p.o./i.v. 2 x 1,5 g p.o.		Blutbildkontrollen aufgrund des Risikos der Myelosuppression; Vorsicht bei Nieren- oder Leberfunktionsstörung
		Mit einer Mahlzeit jeweils + Pyrimethamin	1 x 200 mg p.o.
		Dann Pyrimethamin	< 60 kg 1 x 50 mg p.o. ≥ 60 kg 1 x 75 mg p.o.
		+ Calciumfolinat	1 x 15 mg p.o.
Konnatal erworben, symptomatisch		Pyrimethamin	1 x 1 mg/kgKG p.o.		Spiegelbestimmung, v.a. bei Hinweis auf Myelosuppression Cave: Bei Nieren- oder Leberfunktionsstörung Sulfadiazin bei schwerer Nieren- oder Leberfunktionsstörung kontraindiziert; Kristallurie mit akutem Nierenversagen möglich	Bei asymptomatischen Neugeborenen (nur Labornachweis der Infektion), ggf. Kurzzeittherapie über 3-6 Monate erwägen
		+ Sulfadiazin	100 mg /kgKG p.o. 2 ED
		+ Calciumfolinat	10 mg/Woche p.o. 2 ED	Für 12 Monate

Bei Erstinfektion in der Schwangerschaft erfolgt eine materno-fetale Therapie. Vor der 16. Schwangerschaftswoche dürfen Folsäureantagonisten nicht eingesetzt werden, so dass hier eine Behandlung mit Spiramycin (3 g = 9 MIU/Tag) erfolgt. Ab der 16. Schwangerschaftswoche erfolgt die Behandlung mit Pyrimethamin (50 mg an Tag 1, dann 25 mg/Tag), Sulfadiazin (50 mg/kg KG/Tag) und Folinsäure (10-15 mg/Tag; nicht Folsäure!) für mindestens 4 Wochen. Bei sonographischen Hinweisen auf eine Infektion des Feten sollte die Behandlung bis zum Ende der Schwangerschaft fortgeführt werden.

Erregerspezifische Therapie

siehe 4 .1.

Prophylaxe und Prävention

Bei seronegativen Schwangeren und Immunsupprimierten sind präventive Maßnahmen zur Verhinderung einer Primärinfektion sinnvoll. Hierzu zählen insbesondere der Verzicht auf Verzehr von rohem oder ungenügend gegartem Fleisch, gründliches Waschen von Rohkost vor Verzehr, gute Händehygiene vor dem Essen, insbesondere nach Kontakt mit rohem Fleisch, Sand, Erde, bei Halten von Hauskatzen kein Kontakt der betroffenen Personen mit Katzenkotkästen.

Bei seropositiven HIV-Patient:innen mit CD4+Zellzahl < 200/µl besteht die Indikation zur Primärprophylaxe. Medikament der ersten Wahl ist hier Cotrimoxazol 960 mg 3x/Woche. Nach allogener Stammzelltransplantation ist Cotrimoxazol, welches als Prophylaxe gegen PCP-Pneumonie gegeben wird, ebenfalls als Prophylaxe gegen Toxoplasmose effektiv. Nach Organtransplantation bestehen je nach Konstellation unterschiedliche Empfehlungen zur medikamentösen Primärprophylaxe.

Nach behandelter zerebraler Toxoplasmose besteht die Indikation zur Sekundärprophylaxe¹ in halber Dosierung der Akuttherapie für mindestens 3 Monate in Abhängigkeit von Bildgebung und CD4+Zellzahl.

Weiterführende Literatur und Hilfestellungen

Sekundärprophylaxe ist notwendig (infektiologisches Konsil)
Ein negatives Toxoplasmose-IgG schließt eine Toxoplasmose weitestgehend aus (Reaktivierung!); ein positiver IgM-Nachweis ist nicht beweisend für eine Toxoplasmose-Erkrankung
Erreger-Nachweis im Liquor ist bei eindeutiger Bildmorphologie nicht erforderlich. Wird Liquor aus anderer Indikation gewonnen, sollte eine PCR erfolgen (hohe Spezifität, aber eine mäßige Sensitivität = häufig falsch negativ)

Quellen

https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Toxoplasmose.html;jsessionid=6F4003131E144DDB68FB03F9762455B6.internet082

Pleyer U, Gross U, Schlüter D, Wilking H, Seeber F. Toxoplasmosis in Germany. Dtsch Arztebl Int. 2019;116(25):435-444. doi:10.3238/arztebl.2019.0435
Schmidt-Hieber M, Silling G, Schalk E, et al. CNS infections in patients with hematological disorders (including allogeneic stem-cell transplantation)-Guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Medical Oncology (DGHO). Ann Oncol. 2016;27(7):1207-1225. doi:10.1093/annonc/mdw155
Ullmann AJ, Schmidt-Hieber M, Bertz H, et al. Infectious diseases in allogeneic haematopoietic stem cell transplantation: prevention and prophylaxis strategy guidelines 2016. Ann Hematol. 2016;95(9):1435-1455. doi:10.1007/s00277-016-2711-1
LL OI 2014-2.pdf. Accessed November 7, 2021. https://daignet.de/site-content/hiv-leitlinien/leitlinien-1/LL%20OI%202014-2.pdf

Einzelnachweise

↑ in negatives Toxoplasmose-IgG schließt eine Toxoplasmose weitestgehend aus (Reaktivierung!); ein positiver IgM-Nachweis ist nicht beweisend für eine Toxoplasmose-Erkrankung

[1] tives Toxoplasmose-IgG schließt eine Toxoplasmose weitestgehend aus (Reaktivierung!); ein positiver IgM-Nachweis ist nicht beweisend für eine Toxoplasmose-Erkrankung

[1]

[1]

@@ Zeile 6: / Zeile 6: @@
   |medical-society=dgi
   }}
-[[Category:O]]