DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Therapie

Die Behandlung der gesicherten Endorganerkrankung erfolgt in einer Induktionsphase, in der Regel 2–3 Wochen und organ- beziehungsweise verlaufsabhängig, mit anschließender Erhaltungs- beziehungsweise Sekundärprophylaxe. First-Line sind Ganciclovir intravenös beziehungsweise orales Valganciclovir.

Kalkulierte Therapie=

Klinische Situation	Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassung	Kommentar
Gesicherte CMV-Endorganerkrankung	Therapie der Wahl, Induktion	Ganciclovir i.v. oder Valganciclovir p.o.	Ganciclovir 2×5 mg/kg/d i.v. oder Valganciclovir 2×900 mg/d p.o.	In der Regel 2–3 Wochen, organ-/verlaufsabhängig	Nierenfunktion beachten; Blutbildkontrollen wegen Myelosuppression.	Therapieansprechen klinisch und über CMV-Virämie beurteilen.
GCV-Unverträglichkeit oder GCV-Resistenz	Alternative	Foscarnet	2×90 mg/kg/d i.v.	Verlaufsabhängig	Nierenfunktion, Hydratation und Elektrolyte eng kontrollieren.	Nephrotoxizität und Elektrolytstörungen beachten.
Refraktäre/resistente CMV nach Transplantation	Zugelassene orale Option	Maribavir	2×400 mg/d p.o.	Verlaufsabhängig	Resistenzdiagnostik, Interaktionen und klinisches Setting berücksichtigen.	Wirksam auch bei GCV-/Foscarnet-/Cidofovir-resistenten Stämmen; Geschmacksstörung möglich.
Reserve bei komplexer Resistenzlage	Reserve	Cidofovir	5 mg/kg/Woche i.v. + Probenecid	Verlaufsabhängig	Ausgeprägte Nephrotoxizität beachten.	Nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung.

Erregerspezifische Therapie

Substanz	Wirkmechanismus	Einsatz	Dosierung und Hinweise
Ganciclovir	DNA-Polymerase-Hemmung (UL54), Aktivierung durch UL97	First-Line Induktion bei Endorganerkrankung	2×5 mg/kg/d i.v.; Cave Myelosuppression und Neutropenie
Valganciclovir	Orales Prodrug des Ganciclovir	First-Line oral, Erhaltung und Prophylaxe bei SOT	2×900 mg/d p.o. zur Induktion, 1×900 mg/d zur Erhaltung; nierenadaptiert; Myelosuppression.
Foscarnet	Direkte DNA-Polymerase-Hemmung (UL54)	Alternative bei GCV-Unverträglichkeit oder Resistenz	2×90 mg/kg/d i.v.; Cave Nephrotoxizität und Elektrolytstörungen.
Letermovir	Terminase-Inhibitor (pUL56)	Prophylaxe nach HSCT und bei Hochrisiko-Nierentransplantation; nicht zur Therapie der Endorganerkrankung	480 mg/d p.o./i.v., 240 mg mit Ciclosporin; kaum Myelotoxizität; bei fehlender HSV/VZV-Wirksamkeit ggf. zusätzliche Herpesvirus-Prophylaxe.
Maribavir	UL97-Kinase-Inhibitor	Refraktäre/resistente CMV nach Transplantation	2×400 mg/d p.o.; Geschmacksstörung möglich.

Besonderheiten nach Organmanifestation bei HIV

• Retinitis mit Visusbedrohung: Ganciclovir i.v. oder Foscarnet i.v.; bei unmittelbar sehbedrohenden Läsionen zusätzlich intravitreale Injektion von Ganciclovir oder Foscarnet.
• Periphere Retinitis: orales Valganciclovir möglich.
• Ösophagitis/Kolitis: Ganciclovir i.v.; Umstellung auf Valganciclovir p.o. bei Besserung.
• Enzephalitis/Myelitis: Ganciclovir, ggf. in Kombination mit Foscarnet; Therapie bis zur Liquor-Clearance.