Erkrankung:Abdominelle Infektionen

Intraabdominelle Infektionen (IAI) zählen mit ca. 150.000 Patient:innen per annum in Deutschland zu den häufigsten und wichtigsten Ursachen infektionsassoziierter Morbidität und Mortalität und stellen somit ein unverändert bedeutendes medizinisches und gesundheitsökonomisches Problem dar. So zählen abdominelle Infektionen u.a. zu den häufigsten Ursachen für eine Sepsis oder einen septischen Schock !

Bei den IAI findet sich im Vergleich zu anderen Infektionen ein sehr breites und heterogenes, oft polymikrobielles Erregerspektrum, das insbesondere in der empirischen Therapie Berücksichtigung finden muss. Die verantwortlichen Erreger sind zumeist solche, die den Gastrointestinaltrakt besiedeln, wobei sich das Erregerspektrum von oral nach aboral in seiner Zusammensetzung und Erregerdichte unterscheidet. Bei speziellen Konstellationen, wie z.B. unter Expositionsdruck nach längerer antibiotischen Behandlungsdauer oder aber nach entsprechender Exposition sind multiresistente Erreger (MRE) bei der Wahl der kalkulierten antiinfektiven Therapie zu berücksichtigen. Wesentlich ist ferner die Berücksichtigung einer mehrheitlich möglichen Fokussanierung.

Klinisches Bild

  90% der Patient:innen mit einer IAI entwickeln eine Sepsis, ca. 1/3 dieser Patient:innen einen septischen Schock.

Intraabdominelle Infektionen umfassen ursächlich wie auch hinsichtlich von Ausprägung und Schweregrad ein breites Spektrum. So kann die IAI ambulant wie nosokomial erworben sein, jeweils mit unterschiedlichen Foki, die ursächlich sind. Das klinische Bild differiert entsprechend der Krankheitsschwere vom leichten, moderaten bis hin zu einem schweren Verlauf. So umfassen Infektionen des Bauchraums lokalisierte Infektionen einzelner Organe (Galle, Pankreas, etc.), aber auch Infektionen, die die Organgrenzen überschreiten. Bei Überschreitung der Organgrenzen handelt es sich um eine IAI mit konsekutiver Entzündung des Peritoneums. 90% der Patient:innen mit einer IAI entwickeln eine Sepsis, ca. 1/3 dieser Patienten einen septischen Schock

Klinische Situationen

Der Schweregrad bildet oftmals im Verlauf ein Krankheitskontinuum ab, von der unkomplizierten, nicht organübergreifenden bis hin zur komplizierten organübergreifenden Infektion, i.d.R. mit einer begleitenden lokalen oder diffusen Peritonitis, die dann oftmals mit einem septischen Verlauf einhergeht. Dies gilt insbesondere, wenn eine konzertierte Strategie, bestehend aus antiinfektiver, chirurgischer und ggf. intensivmedizinischer Therapie, verzögert oder unzureichend erfolgt. Diese unterschiedlichen Ausprägungen und Schweregrade einer IAI spiegeln sich dann auch in einer gestaffelten Behandlungsintensität, besonders aber auch in einer möglichst differenzierten antiinfektiven Therapie wider.

Die Kategorisierung der IAI nach verschiedenen Aspekten hat eine hohe Relevanz für die klinische Praxis, da sie die Grundlage für diagnostische und therapeutische Entscheidungen darstellt .

Nach Ursache

Nach Ausdehnung

Infektionen intra-abdomineller Organe ohne Peritonitis (ca. 5-10%) Cholezystitis, Appendizitis, Divertikulitis Primäre Peritonitis (ca. 1%) Spontan bakt. Peritonitis Peritonitis bei Peritonealdialyse Sekundäre Peritonitis (ca. 80-90%) Ambulant erworben nach Hohlorganperforation Postoperativ (postinterventionell/ posttraumatisch) Tertiäre Peritonitis (ca. 5-10%) Persistierende intraabdominelle Infektion ohne chirurgisch sanierbaren Fokus

Unkomplizierte IAI Maximal ein Organ betroffen Peritoneum nicht involviert Komplizierte IAI Infektion überschreitet das betroffene Organ Ein oder mehrere Organe betroffen Lokalisierte oder diffuse Peritonitis

Leitsymptome

Das klinische Erscheinungsbild einer Infektion des Bauchraums kann sich je nach Lokalisation und Schweregrad sehr unterschiedlich darstellen. Patient:innen können sich beispielsweise mit typischen Schmerzen im rechten Oberbauch bei akuter Cholecystitis präsentieren bis hin zu einem akuten Abdomen bei diffuser Peritonitis. Entsprechend different können Patient:innen je nach Lokalisation und Schweregrad der IAI Fieber und erhöhte systemische Entzündungsparameter (CRP, PCT, IL-6, Leukozyten) aufweisen.

Epidemiologie

Pro Jahr werden in Deutschland ca. 150.000 intra-abdominelle Infektionen behandelt. Sie stellen die zweithäufigste Ursache von septischen Schocks dar . Daten der multinationalen observativen Kohortenstudie AbSeS aus dem Jahr 2016 ergaben, dass erwachsene Intensivpatient:innen mit IAI in 31,6% der Fälle aufgrund einer ambulant erworbenen Infektion, in 25% aufgrund einer früh im Krankenhaus (<=7 Tage nach Krankenhaus-Aufnahme) erworbenen Infektion und in 43,4% aufgrund einer spät im Krankenhaus (>7 Tage nach Krankenhaus-Aufnahme) erworbenen Infektion behandelt wurden. Ca. 40% aller Patient:innen mit einer Perforation in den Bauchraum bedürfen deshalb einer intensivmedizinischen Therapie und >90% bedürfen einer chirurgischen Herdsanierung .

Prognose

Die Prognose der Patient:innen ist je nach Ausprägung und Komorbiditäten sehr unterschiedlich. Daten aus der AbSeS Studie ergaben eine Gesamtletalität bei Patient:innen mit einer Peritonitis von 29,1%. Insbesondere Patient:innen mit einer Sepsis und komplexen IAI weisen eine deutlich erhöhte Letalität auf.

Zuzüglich zur Art und Schwere der Komorbiditäten wird das Überleben in der akuten Situation insbesondere durch

• einen hohen Schweregrad (SAPS II, APACHE, SOFA-Score)
• einer Verzögerung der operativen Versorgung >24h
• einen nicht sanierbaren Fokus
• eine krankhausassoziierte Genese (im Vergleich zu ambulant erworben)

ungünstig beeinflusst.

Eine einfache Abschätzung eines erhöhten Letalitätsrisikos ermöglicht u.a. der Mannheimer Peritonitis Index (MPI). Bei einem MPI >29 ergibt sich dabei eine prognostizierte Sterblichkeit von >50% .

Mannheimer Peritonitis Index

Risikofaktor	Punkte
Alter > 50 Jahre	5
Geschlecht weiblich	5
Organversagen	7
Malignom	4
Dauer der Peritonitis vor der OP > 24 h	4
Ausgangspunkt ist nicht der Dickdarm	4
diffuse Ausbreitung	6
Exsudat: klar trüb-eitrig kotig	0 6 12

Diagnostik

Diagnosekriterien

Für die Diagnosestellung sind Anamnese und klinische Untersuchung des Patient:innen in Zusammenschau mit den Laborbefunden sowie einer orientierenden Bildgebung die primären Schritte zur Diagnose einer IAI. Aus den Kriterien des intraoperativen Befundes in Kombination mit dem klinischen Schweregrad der Erkrankung und der Zeitdauer der Erkrankung sowie der mikrobiologischen Befunde ergibt sich die abschließende Diagnose. In keiner der größeren, international publizierten Leitlinien findet sich eine exakte Definition der Diagnosekriterien. Basierend auf dem Vorgehen bei anderen Infektionen sollte aus unserer Sicht für die Diagnose einer IAI eine entsprechende klinische Symptomatik in Kombination mit einem Erregernachweis aus physiologisch sterilem Material aus der Bauchhöhle herangezogen werden.

Diagnostische Schritte

Die klinische Untersuchung stellt eine conditio sine qua non dar. Darüber hinaus bedarf es laborchemischer und bildgebender Untersuchungen.

• Laborchemisch sollten zur Abklärung einer systemischen Entzündungsreaktion CRP und PCT sowie ein Differentialblutbild untersucht werden. In der Abschätzung schwerer Krankheitsverläufe insbesondere bei akuter Verschlechterung des Patient:innen kann die Messung der plasmatischen IL-6-Konzentration auf Grund des schnelleren Ansprechens auf eine systemische Inflammation, besonders bei septischen Verläufen, hilfreich sein.

• Die Bildgebung sollte entsprechend eskalierend mit einer orientierenden sonographischen Untersuchung des Abdomens beginnen. Im Fall einer schweren IAI mit Zeichen einer Sepsis sollte eine Bildgebung mittels Abdomen-CT (mit KM) erfolgen, ein Abdomen-CT kann den Fokus der intraabdominellen Infektion zumeist eingrenzen, wenn auch eine Peritonitis nicht direkt darstellbar ist.

Indikation zur Probeneinsendung

  Grundlage für eine rationale Antibiotikatherapie ist die adäquate Gewinnung von Probenmaterial.

• Mikrobiologische Aufarbeitung nicht indiziert:
  • Unkomplizierte ambulant erworbene IAI (z.B. unkomplizierte Appendizitis) ->
• Mikrobiologische Aufarbeitung unverzichtbar:
  • Komplizierte oder „Healthcare-associated“ IAI
  • Jede Re-Operation

Qualitätsanforderungen für Proben

• ☐ Repräsentativ für den infektiologischen Fokus
• ☐ Mind. 1-2 ml Peritonealflüssigkeit/Eiter und/oder Gewebe nativ
• ☐ Abstriche sind Flüssigkeits-und Gewebeproben deutlich unterlegen
• ☐ Parallel Abnahme von Blutkulturen (mind. 2 Paar)
• ☐ Möglichst kurze Transportzeiten
• ☐ Präzise Anforderung/ Materialbezeichnung
• ☐ Keine Proben bei asymptomatischen Patient:innen

Nicht Kulturelle Diagnostik von Candida spp.

Die diagnostische Wertigkeit nicht kultureller Nachweisverfahren muss nach wie vor kritisch beurteilt werden. Die Sensitivität und Spezifität ist häufig unzureichend um auf Grundlage der Testergebnisse eine Therapie zu initiieren. So zeigt sich bei dem Antigen Latex-Agglutinationstest eine Sensitivität von 30-77% und Spezifität 70-88%. Falsch positive Ergebnisse können unter anderem bei hohen Serum-Kreatininwerten auftreten. Auch der Nachweis von Mannan-Epitopen durch spez. Antikörper zeigte in Studien nur eine Spezifität von 70-80% und eine Sensitivität von 42-98%. Bei Verwendung des Nachweises von zirkulierendem (1,3-)-β-D-Glucan muss bzgl. der Interpretation eines positiven Testergebnisses berücksichtigt werden, dass es zu positiven Befunden auch bei Aspergillus- und Pneumocystis-Infektionen, bei der Gabe von Antibiotika oder von Blutprodukten oder Immunglobulinen kommen kann.

Differentialdiagnosen

• Urologisch und gynäkologische Erkrankungen:
  • z.B. Pyelonephritis, Urolithiasis, Extrauteringravidität, Ovarialcystenruptur, Stieldrehung von Adnextumoren, Myome, Adnexitis, Pelveoperitonits
• Kardiovaskuläre Erkrankungen:
  • z.B. akuter Myokardinfarkt, Aneurysma, Aortenruptur
• Pneumologische Erkrankungen:
  • z.B. Unterlappenpneumonie, Lungenembolie
• Gastrointestinale Erkrankungen:
  • z.B. Gastritis, peptisches Ulkus, entzündliche Darmerkrankungen, Koprostase, Mesenterialinfarkt oder -venenthrombose