DGI:Opportunistische Infektionen/Invasive Mukormykose

Der Verdacht auf eine Mukormykose ist ein interdisziplinärer Notfall. Die Mukormykose ist eine Infektionskrankheit durch Schimmelpilze der Ordnung Mucorales. Die Erkrankung ist selten, schwer zu diagnostizieren und geht durch ihr häufig rasches Fortschreiten mit einer hohen Letalität einher. Nach Inhalation der Sporen dieses opportunistischen Erregers kommt es bei Immunsuppression meist zum pulmonalen Befall, zum Teil mit konsekutiver Ausbreitung in benachbarte Organe. Diabetiker:innen sind hingegen häufiger von einer rhino-orbito-zerebralen Form, ausgehend von den Nasennebenhöhlen, betroffen. Bei Immunkompetenten kann der Erreger auf vorgeschädigter Haut z.B. durch Frühgeburtlichkeit, traumatische Inokulation oder Verbrennung zur Haut- und Weichteil-Mukormykose führen. Für einen Therapieerfolg entscheidend sind:

1) Unmittelbare Einleitung einer ausreichend hochdosierten antimykotischen Therapie

2) Staging durch bildgebende Verfahren

3) Chirurgische Resektion Bei Immunsupprimierten, v.a. in Neutropenie, sind die Symptome oft unspezifisch, z.B. alleiniges Fieber. Seltener geben pulmonale Beschwerden oder thorakale Schmerzen Anlass zur Schnittbildgebung (primär mittels CT).

Bei unzureichend therapiertem Diabetes mellitus stehen hingegen sinunasale Symptome im Vordergrund. Die plötzliche einseitige Erblindung weist auf eine Zerstörung des N. opticus hin und ist pathognomonisch.

Bei Frühgeburtlichkeit, Trauma oder Verbrennung können flächige schwarze Nekrosen eine Mukormykose anzeigen.

Die Mukormykose kann sich auf zwei Arten in prinzipiell alle Organe ausbreiten:

1) Per continuitatem Organgrenzen überschreitend, z.B. von der Lunge transdiaphragmal nach abdominell oder aus den NNH nach intraorbital und bis zerebral,

2) Hämatogene Dissemination. DGI:Invasive Mukormykose/Diagnose

Pilze der Ordnung Mucorales, i.e. Rhizopus spp., Mucor spp., Lichtheimia spp., Rhizomucor spp., Cunninghamella spp., Apophysomyces spp., Saksenaea spp. (als die häufigsten Vertreter). Die Speziesbestimmung ist aus epidemiologischer Sicht sinnvoll.

1. Erstlinientherapie: Liposomales Amphotericin B 1x 5-10 mg/kg/d (Cave: langsame Dosissteigerung ist obsolet)
2. Operatives Debridement mit mikroskopisch pilzfreien Rändern, ggf. mit Revision. Bei der kutanen und rhino-orbitalen Mukormykose kann durch rechtzeitiges chirurgisches Debridement u.U. eine vollständige Sanierung erreicht werden.
3. Kontrolle der Risikofaktoren: Neutropenie, Hyperglykämie, Ketoazidose, Kortiko-steroidtherapie. Ein regelmäßiges Assessment, beispielsweise per wöchentlicher Bildgebung, dient der Therapiekontrolle. Im Falle einer Stabilisierung des Krankheitsgeschehens oder eines Teilansprechens auf die antimykotische Therapie kann eine Oralisierung mit Isavuconazol oder Posaconazol-Retardtabletten erwogen werden. Eine fortschreitende Erkrankung erfordert ggf. eine Steigerung des liposomalen Amphotericin B auf die Maximaldosis oder einen Wechsel auf Isavuconazol oder Posaconazol intravenös (TDM). Die Therapiedauer ist eine individuelle Entscheidung und beträgt i.d.R. Wochen bis Monate. Sie sollte mindestens bis zur Aufhebung der Immunsuppression und wesentlichem Ansprechen in der Bildgebung fortgeführt werden.

Klinische Situation	Präferenz	Substanz	Dosierung
Myelodysplastisches Syndrom, unzureichend eingestellter Diabetes mellitus Typ II, Eisenüberladung, allogene Stammzell- oder Organtransplantation, i.v.- Drogenabusus	Therapie der 1. Wahl	Liposomales Amphotericin B	1 x 5-10 mg/kg/d i.v.
	Allergie/ Unverträglichkeit	Isavuconazol	Tag 1+2: 3 x 200 mg, ab Tag 3: 1 x 200 mg i.v.
		oder Posaconazol	Tag 1: 2 x 300 mg, ab Tag 2: 1 x 300 mg i.v.

Prophylaxe und Prävention

Spezifische Konzepte für die medikamentöse Primärprophylaxe wurden bislang nicht entwickelt. Eine Prophylaxe der invasiven Aspergillose mit Posaconazol sollte auch gegenüber der Mukormykose wirksam sein.

• Cornely OA, Alastruey-Izquierdo A, Arenz D, et al. Global guideline for the diagnosis and management of mucormycosis: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Lancet Infect Dis. 2019;19(12):e405-e421. doi:10.1016/S1473-3099(19)30312-3