Zum Inhalt springen

Achtung: Bitte beachten Sie unbedingt die Nutzungsbedingungen. Trotz sorgfältiger Prüfung wird keinerlei Haftung für die dargestellten Inhalte übernommen. Alle Inhalte richten sich ausschließlich an ein ärztliches Fachpublikum.

DGI:Opportunistische Infektionen/Invasive Aspergillose: Unterschied zwischen den Versionen

Aus Infektiopedia
← Zum vorherigen VersionsunterschiedZum nächsten Versionsunterschied →
Brinkery (Diskussion | Beiträge)
Zentralredaktion, editor, Administratoren
6.228 Bearbeitungen
Keine Bearbeitungszusammenfassung
Brinkery (Diskussion | Beiträge)
Zentralredaktion, editor, Administratoren
6.228 Bearbeitungen
Keine Bearbeitungszusammenfassung
Zeile 6: Zeile 6:
{{DGI:Invasive_Aspergillose/Prävention_und_Prophylaxe}}
{{DGI:Invasive_Aspergillose/Prävention_und_Prophylaxe}}
{{DGI:Invasive_Aspergillose/Weiterführende_Literatur_und_Hilfestellungen}}
{{DGI:Invasive_Aspergillose/Weiterführende_Literatur_und_Hilfestellungen}}
{{DGI:Invasive_Aspergillose/Quellen}}

Version vom 27. September 2021, 13:17 Uhr

Invasive Aspergillosen sind klassische opportunistische Infektionen bei immunkompromittierten Patient:innen. Eine Früherkennung, umfassende Diagnostik und rasche Therapieeinleitung sind essentiell zur erfolgreichen Behandlung.

Invasive Aspergillosen, Aspergillome und Otomykosen werden durch Pilze der Gattung Aspergillus ausgelöst. Häufigste Lokalität sind die Atemwege der Patient:innen. Klinisch zeigen sich pulmonale Aspergillosen mit einer Infektion des Lungengewebes oder lokalen Entzündungen im Bereich der oberen Atemwege, wie zum Beispiel die Tracheobronchitis und der Rhinosinusitis.[1][2][3][4]Bei schwerer, langanhaltender Einschränkung des Immunsystems kann es zu invasivem Wachstum mit Invasion in das Gefäßsystem kommen, was zu einer disseminierten Infektion mit Beteiligung aller Organe führen kann.

Diagnose

Diagnostische Schritte


Angestrebte Diagnostik variiert je nach (vermutetem) Organbefall. Die häufigste Form ist die invasive pulmonale Aspergillose. Daher sollten, wenn möglich, eine Computertomographie (CT) des Thorax erfolgen. Hier zeigen sich eine oder mehrere noduläre Verdichtungen, sogenannte Noduli mit oder ohne Höhlenbildung. Sie zeigen sich peribronchiolär und das sogenannte Tree-in-Bud-Muster (Blütenzweig-Muster) aufweisen. Typisch ist das sogenannte Halo-Zeichen, ein milchglasartiges Infiltrat, das einen Nodulus zirkulär umgibt. Es ist vermutlich das radiologische Korrelat für die an den Infektionsherd angrenzende Einblutung und wird typischerweise bei neutropenischen (und dann auch thrombozytopenischen) Patienten beschrieben.[1]18 Während adäquater Therapie kann es zunächst zu einer Größenzunahme der Infiltrate kommen, bevor das Infiltrat bis auf eine Narbe schrumpft. Eine Form der Defektheilung ist die Bildung einer Höhle, die ggf. Pilz- und Nekrosematerial enthält. Im CT kann dies als sogenanntes Luftsichel-Zeichen (engl. air-crescent) auffallen.[2][3]19,20 Bei Patienten mit großen nodulären Infiltraten kann eine CT-Angiographie Aufschluss über eine mögliche Angioinvasivität geben und so Sensitivität und Spezifität der Bildgebung erhöhen.[4][5]21,22 Die radiologischen Befunde können jedoch sehr variabel sein. Daher sind Differentialdiagnosen unbedingt auszuschließen. Bei allen Patienten mit pilztypischen Infiltraten im CT Thorax sollte daher die Durchführung einer bronchoalveolären Lavage mit Probengewinnung erfolgen.[6][7]23,24 Mikroskopische, kulturelle, serologische und molekulargenetische Untersuchungen der Proben sind zur Diagnosefindung unabdingbar. Kulturell lassen sich zusätzlich Resistenztestungen durchführen, die unter Umständen eine Anpassung der antimykotischen Therapie notwendig machen. Serologisch kann man aus Lavageflüssigkeit und aus dem Blut Galactomannan nachweisen. Aus Serum empfiehlt es sich Proben an drei aufeinander folgenden Tagen zu analysieren.[8][9][10][11]25-28 Zum algorithmusgesteuerten Diagnostik eignet sich der EQUAL Asergillosis Score 2018 (Abbildung 1A und B).[12]29

Klassische humanpathogene Aspergillus-Spezies sind A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A.nidulans, A. terreus und A. oryzae.

Die Wahl des Antimykotikums wird davon bestimmt, ob die Patient:innen bereits eine antimykotische Prophylaxe zum Zeitpunkt des Symptombeginns erhalten haben. Sollte dies der Fall sein, besteht der Verdacht auf eine Durchbruchmykose und ein Wechsel der Substanzklasse sollte vorgenommen werden.[5][6][7]

Tabelle 1. Therapie der invasiven Aspergillose.[5][6][7]
Präferenz Substanz Dosierung
Therapie der 1. Wahl Voriconazol oder 2 x 6 mg/kg i.v., pro Tag (d1), dann 2 x 4 mg/kg i.v. pro Tag
Isavuconazol 3 x 200 mg i.v. für 6 Infusionen über 2 Tage, dann 1 x 200 mg i.v. pro Tag
Therapie der 2. Wahl oder bei Azol-Resistenz / bei Druchbruchinfektion unter Azolprophylaxe Liposomales Amphotericin B oder 1 x 3 mg/kg i.v. pro Tag
Caspofungin 1 x 70 mg i.v., pro Tag (d1), dann 1 x 50 mg i.v.pro Tag falls KG <80kg


falls KG ≥80kg 1 x 70mg i.v. pro Tag weiter


Die Standardtherapie ist in Tabelle 1 und im EQUAL Aspergillosis Score 2018 (Abbildung 1B) dargestellt.[8][9][10][11][12][13][14] Im Therapieverlauf sollten für Voriconazol Spiegelkontrollen durchgeführt werden, um die Dosierung individuell anzupassen.[15]

Einige Aspergillus Spezies zeigen eine verminderte Empfindlichkeit gegenüber bestimmten Antimykotika. Aspergillus terreus weist eine schlechtere Empfindlichkeit gegenüber Amphotericin B auf, so dass Azolantimykotika eingesetzt werden sollten.[16] Seltene Spezies, wie z.B. Aspergillus calidoustus oder Aspergillus lentulus sind intrinsisch resistent gegenüber Amphotericin B und Voriconazol.[17][18] In den letzten Jahren nehmen Fallberichte zu, die Infektionen mit azol-resistenten Aspergillus fumigatus-Isolaten melden.[19][20][21][22][23][24][25] Meistens ist eine TR34/L98H-Mutation ursächlich. In einer großen, deutschlandweiten Studie wurden niedrige Resistenzraten erhoben, so dass die Standardtherapie in Deutschland zurzeit weiterhin mit einem Azol erfolgen sollte, sofern die lokale Resistenzrate 10% nicht überschritten wird.[26] Nichtsdestotrotz gehört eine Resistenztestung zur Standarddiagnostik. Bei mangelndem Therapieansprechen sollte das Möglichkeit einer Azol-resistenz bedacht werden und eine erneute Probeentnahme erfolgen.

Prophylaxe / Prävention

Patienten, die ein erhöhtes Risiko für eine invasive Aspergillose haben, sollen nach mehreren Leitlinien eine Primärprophylaxe mit einem Aspergillus-wirksamen Antimykotikum erhalten.[27][28][29][30][31]Dies wird nach der Anzahl der Tage zu erwartender Neutropenie gesteuert. Generell ist eine antimykotische Prophylaxe bei Patienten, die < 7 Tage neutropenisch sind, nicht erforderlich. Patienten mit AML, MDS oder mit GvHD nach allogener Stammzelltransplantation sollten eine Posaconazol-Prophylaxe erhalten.[32][33] www.ecmm.info – Homepage der European Confederation of Medical Mycolcogy.

https://www.ecmm.info/ecmm-excellence-centers/ - Kennzeichnung der Excellenzzentren der ECMM.

https://www.ecmm.info/equal-scores/ - Diagnose und Therapiescores der ECMM.

  1. ↑ Sivak-Callcott JA, Livesley N, Nugent RA, Rasmussen SL, Saeed P, Rootman J. Localised invasive sino-orbital aspergillosis: characteristic features. Br J Ophthalmol. 2004;88(5):681-687. doi:10.1136/bjo.2003.021725
  2. ↑ Fernández-Ruiz M, Silva JT, San-Juan R, et al. Aspergillus tracheobronchitis: report of 8 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore). 2012;91(5):261-273. doi:10.1097/MD.0b013e31826c2ccf
  3. ↑ Machida U, Kami M, Kanda Y, et al. Aspergillus tracheobronchitis after allogeneic bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant. 1999;24(10):1145-1149. doi:10.1038/sj.bmt.1702030
  4. ↑ van Assen S, Bootsma GP, Verweij PE, Donnelly JP, Raemakers JM. Aspergillus tracheobronchitis after allogeneic bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant. 2000;26(10):1131-1132. doi:10.1038/sj.bmt.1702679
  5. ↑ 5,0 5,1 Imhof A, Balajee SA, Fredricks DN, Englund JA, Marr KA. Breakthrough fungal infections in stem cell transplant recipients receiving voriconazole. Clin Infect Dis 2004; 39(5): 743-6.
  6. ↑ 6,0 6,1 Marty FM, Cosimi LA, Baden LR. Breakthrough zygomycosis after voriconazole treatment in recipients of hematopoietic stem-cell transplants. N Engl J Med 2004; 350(9): 950-2.
  7. ↑ 7,0 7,1 Maschmeyer G, Patterson TF. Our 2014 approach to breakthrough invasive fungal infections. Mycoses 2014; 57(11): 645-51.
  8. ↑ Herbrecht R, Denning DW, Patterson TF, et al. Voriconazole versus amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis. N Engl J Med 2002; 347(6): 408-15.
  9. ↑ Cornely OA, Koehler P, Arenz D, S CM. EQUAL Aspergillosis Score 2018: An ECMM score derived from current guidelines to measure QUALity of the clinical management of invasive pulmonary aspergillosis. Mycoses 2018; 61(11): 833-6.
  10. ↑ Marr KA, Schlamm HT, Herbrecht R, et al. Combination antifungal therapy for invasive aspergillosis: a randomized trial. Annals of internal medicine 2015; 162(2): 81-9.
  11. ↑ Patterson TF, Thompson GR, 3rd, Denning DW, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2016; 63(4): e1-e60.
  12. ↑ Mousset S, Buchheidt D, Heinz W, et al. Treatment of invasive fungal infections in cancer patients-updated recommendations of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO). Annals of hematology 2014; 93(1): 13-32.
  13. ↑ Koehler P, Cornely OA. Contemporary Strategies in the Prevention and Management of Fungal Infections. Infectious disease clinics of North America 2016; 30(1): 265-75.
  14. ↑ Verweij PE, Ananda-Rajah M, Andes D, et al. International expert opinion on the management of infection caused by azole-resistant Aspergillus fumigatus. Drug resistance updates : reviews and commentaries in antimicrobial and anticancer chemotherapy 2015; 21-22: 30-40
  15. ↑ 38.          Howard A, Hoffman J, Sheth A. Clinical application of voriconazole concentrations in the treatment of invasive aspergillosis. Ann Pharmacother 2008; 42(12): 1859-64.
  16. ↑ 39.          Steinbach WJ, Benjamin DK, Jr., Kontoyiannis DP, et al. Infections due to Aspergillus terreus: a multicenter retrospective analysis of 83 cases. Clin Infect Dis 2004; 39(2): 192-8.
  17. ↑ Balajee SA, Nickle D, Varga J, Marr KA. Molecular studies reveal frequent misidentification of Aspergillus fumigatus by morphotyping. Eukaryotic cell 2006; 5(10): 1705-12.
  18. ↑ Vinh DC, Shea YR, Sugui JA, et al. Invasive aspergillosis due to Neosartorya udagawae. Clin Infect Dis 2009; 49(1): 102-11.
  19. ↑ Hamprecht A, Buchheidt D, Vehreschild JJ, et al. Azole-resistant invasive aspergillosis in a patient with acute myeloid leukaemia in Germany. Euro Surveill 2012; 17(36): 20262.
  20. ↑ Steinmann J, Hamprecht A, Vehreschild MJ, et al. Emergence of azole-resistant invasive aspergillosis in HSCT recipients in Germany. J Antimicrob Chemother 2015; 70(5): 1522-6.
  21. ↑ van Paassen J, Russcher A, In 't Veld-van Wingerden AW, Verweij PE, Kuijper EJ. Emerging aspergillosis by azole-resistant Aspergillus fumigatus at an intensive care unit in the Netherlands, 2010 to 2013. Euro surveillance : bulletin Europeen sur les maladies transmissibles = European communicable disease bulletin 2016; 21(30).
  22. ↑ Snelders E, van der Lee HA, Kuijpers J, et al. Emergence of azole resistance in Aspergillus fumigatus and spread of a single resistance mechanism. PLoS medicine 2008; 5(11): e219.
  23. ↑ Snelders E, van der Lee HA, Kuijpers J, et al. Emergence of azole resistance in Aspergillus fumigatus and spread of a single resistance mechanism. PLoS medicine 2008; 5(11): e219.
  24. ↑ van der Linden JW, Camps SM, Kampinga GA, et al. Aspergillosis due to voriconazole highly resistant Aspergillus fumigatus and recovery of genetically related resistant isolates from domiciles. Clin Infect Dis 2013; 57(4): 513-20.
  25. ↑ van der Linden JW, Jansen RR, Bresters D, et al. Azole-resistant central nervous system aspergillosis. Clin Infect Dis 2009; 48(8): 1111-3.
  26. ↑ Koehler P, Hamprecht A, Bader O, et al. Epidemiology of invasive aspergillosis and azole resistance in patients with acute leukaemia: the SEPIA Study. International journal of antimicrobial agents 2017; 49(2): 218-23.
  27. ↑ Patterson TF, Thompson GR, 3rd, Denning DW, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2016; 63(4): e1-e60
  28. ↑ Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis 2011; 52(4): e56-93
  29. ↑ Maertens J, Marchetti O, Herbrecht R, et al. European guidelines for antifungal management in leukemia and hematopoietic stem cell transplant recipients: summary of the ECIL 3--2009 update. Bone marrow transplantation 2011; 46(5): 709-18
  30. ↑ Tacke D, Buchheidt D, Karthaus M, et al. Primary prophylaxis of invasive fungal infections in patients with haematologic malignancies. 2014 update of the recommendations of the Infectious Diseases Working Party of the German Society for Haematology and Oncology. Annals of hematology 2014; 93(9): 1449-56
  31. ↑ Tomblyn M, Chiller T, Einsele H, et al. Guidelines for preventing infectious complications among hematopoietic cell transplantation recipients: a global perspective. Biol Blood Marrow Transplant 2009; 15(10): 1143-238
  32. ↑ Cornely OA, Maertens J, Winston DJ, et al. Posaconazole vs. fluconazole or itraconazole prophylaxis in patients with neutropenia. N Engl J Med 2007; 356(4): 348-59
  33. ↑ Ullmann AJ, Lipton JH, Vesole DH, et al. Posaconazole or fluconazole for prophylaxis in severe graft-versus-host disease. N Engl J Med 2007; 356(4): 335-47
Abgerufen von „https://wiki.cakele.iodatalabs.dev/w/index.php?title=DGI:Opportunistische_Infektionen/Invasive_Aspergillose&oldid=3134“