DGI:Opportunistische Infektionen/Zerebrale Toxoplasmose

Eine parasitäre Infektion durch Toxoplasma gondii (Zoonose) ist bei Immunkompetenten Personen in den meisten Fällen eine asymptomatische Primärinfektion durch befallene/kontaminierte Lebensmittel. Bei der Immunsupprimierten Reaktivierung einer latenten Infektion ist eine schwerr Verlaufsform möglich. Die Manifestation sind hier insbesondere die Enzephalitis und/oder Chorioretinitis. Bei einer Erstinfektion in der Schwangerschaft ist eine konnatale Infektion möglich, die sich insbesondere als Chorioretinitis, Hydrocephalus oder intrazerebrale Verkalkungen manifestiert.

• Serologie: Toxoplasma-IgG und -IgM, IgG-Avidität
• PCR aus Gewebe oder Körperflüssigkeiten
• Histologie/Direktnachweis
• Fundoskopie
• Bildgebung: Kranielles CT/MRT mit Kontrastmittel, Sonographie pränatal/beim Neugeborenen

Toxoplasma gondii, ein obligat intrazellulärer Parasit gehörend zu den Apicomplexa.

Die Therapie greift den Stoffwechsel der Tachyzoiten an und ist gegen bradyzoitenhaltige Gewebezysten kaum wirksam.

Therapieindikationen bestehen bei aktiver Infektion/Reaktivierung des Immunsupprimierten, okulärer Toxoplasmose, Erstinfektion in der Schwangerschaft und konnataler Infektion. Eine unkomplizierte Erstinfektion bei nicht-schwangeren und immunkompetenten Menschen bedarf regelhaft keiner Therapie.

Kalkulierte Therapie

Klinische Situation	Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen	Kommentar
HIV-Infektion (CD4 Zellzahl < 100/µl) ohne effektive Prophylaxe, allogene Stammzell- und Organtransplantation	Wenn  Serologie, MRT, CT mit Kontrastmittel (Liquor- PCR), Histologie : Therapie der 1. Wahl	Pyrimethamin dann Pyrimethamin	1 x 200 mg p.o. < 60 kg 1 x 50 mg p.o. ≥ 60 kg 1 x 75 mg p.o.	Therapie in angegebener Dosis für ca. 6 Wochen	Blutbildkontrollen aufgrund des Risikos der Myelosuppression; Cave: Bei Nieren- oder Leberfunktionsstörung; Sulfadiazin bei schwerer Nieren- oder Leberfunktionsstörung kontraindiziert;Kristallurie mit akutem Nierenversagen möglich	Im Anschluss an Therapie in voller Dosis Erhaltungstherapie in halber Dosierung für mind. 3 Monate (in Abhängigkeit von Bildgebung und CD4+ Zellzahl)
		+ Calciumfolinat	1 x 15 mg p.o.
		+ Sulfadiazin	4 x 1 - 1,5 g p.o.
	Wenn  Liquorprotein > 1 g/dl oder Chorioretinitis: Therapie der 1. Wahl	s.o. + Prednison	2 x 500 µg/kg p.o.
	Allergie/Unverträglichkeit	Clindamycin oder Atovaquon	2 x 1,2 g p.o./i.v. 2 x 1,5 g p.o.		Blutbildkontrollen aufgrund des Risikos der Myelosuppression; Vorsicht bei Nieren- oder Leberfunktionsstörung
		Mit einer Mahlzeit jeweils + Pyrimethamin	1 x 200 mg p.o.
		Dann Pyrimethamin	< 60 kg 1 x 50 mg p.o. ≥ 60 kg 1 x 75 mg p.o.
		+ Calciumfolinat	1 x 15 mg p.o.
Konnatal erworben, symptomatisch		Pyrimethamin	1 x 1 mg/kgKG p.o.		Spiegelbestimmung, v.a. bei Hinweis auf Myelosuppression Cave: Bei Nieren- oder Leberfunktionsstörung Sulfadiazin bei schwerer Nieren- oder Leberfunktionsstörung kontraindiziert; Kristallurie mit akutem Nierenversagen möglich	Bei asymptomatischen Neugeborenen (nur Labornachweis der Infektion), ggf. Kurzzeittherapie über 3-6 Monate erwägen
		+ Sulfadiazin	100 mg /kgKG p.o. 2 ED
		+ Calciumfolinat	10 mg/Woche p.o. 2 ED	Für 12 Monate

Bei Erstinfektion in der Schwangerschaft erfolgt eine materno-fetale Therapie. Vor der 16. Schwangerschaftswoche dürfen Folsäureantagonisten nicht eingesetzt werden, so dass hier eine Behandlung mit Spiramycin (3 g = 9 MIU/Tag) erfolgt. Ab der 16. Schwangerschaftswoche erfolgt die Behandlung mit Pyrimethamin (50 mg an Tag 1, dann 25 mg/Tag), Sulfadiazin (50 mg/kg KG/Tag) und Folinsäure (10-15 mg/Tag; nicht Folsäure!) für mindestens 4 Wochen. Bei sonographischen Hinweisen auf eine Infektion des Feten sollte die Behandlung bis zum Ende der Schwangerschaft fortgeführt werden.

Erregerspezifische Therapie

siehe 4 .1.

Prophylaxe / Prävention

Bei seronegativen Schwangeren und Immunsupprimierten sind präventive Maßnahmen zur Verhinderung einer Primärinfektion sinnvoll. Hierzu zählen insbesondere der Verzicht auf Verzehr von rohem oder ungenügend gegartem Fleisch, gründliches Waschen von Rohkost vor Verzehr, gute Händehygiene vor dem Essen, insbesondere nach Kontakt mit rohem Fleisch, Sand, Erde, bei Halten von Hauskatzen kein Kontakt der betroffenen Personen mit Katzenkotkästen.

Bei seropositiven HIV-Patient:innen mit CD4-Zellzahl < 200/µl besteht die Indikation zur Primärprophylaxe. Medikament der ersten Wahl ist hier SMX/TMP 960 mg 3x/Woche. Nach allogener Stammzelltransplantation ist SMX/TMP, welches als Prophylaxe gegen PCP-Pneumonie gegeben wird, ebenfalls als Prophylaxe gegen Toxoplasmose effektiv. Nach Organtransplantation bestehen je nach Konstellation unterschiedliche Empfehlungen zur medikamentösen Primärprophylaxe.

Nach behandelter zerebraler Toxoplasmose besteht die Indikation zur Sekundärprophylaxe1 in halber Dosierung der Akuttherapie für mindestens 3 Monate in Abhängigkeit von Bildgebung und CD4-Zellzahl.

1. Sekundärprophylaxe ist notwendig (infektiologisches Konsil)
2. Ein negatives Toxoplasmose-IgG schließt eine Toxoplasmose weitestgehend aus (Reaktivierung!); ein positiver IgM-Nachweis ist nicht beweisend für eine Toxoplasmose-Erkrankung
3. Erreger-Nachweis im Liquor ist bei eindeutiger Bildmorphologie nicht erforderlich. Wird Liquor aus anderer Indikation gewonnen, sollte eine PCR erfolgen (hohe Spezifität, aber eine mäßige Sensitivität = häufig falsch negativ)

  Die konnatale Toxoplasmose ist gemäß §7 IfSG nicht-namentlich meldepflichtig

Anmerkung der Redaktion

• https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Toxoplasmose.html;jsessionid=6F4003131E144DDB68FB03F9762455B6.internet082

• Pleyer U, Gross U, Schlüter D, Wilking H, Seeber F. Toxoplasmosis in Germany. Dtsch Arztebl Int. 2019;116(25):435-444. doi:10.3238/arztebl.2019.0435
• Schmidt-Hieber M, Silling G, Schalk E, et al. CNS infections in patients with hematological disorders (including allogeneic stem-cell transplantation)-Guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Medical Oncology (DGHO). Ann Oncol. 2016;27(7):1207-1225. doi:10.1093/annonc/mdw155
• Ullmann AJ, Schmidt-Hieber M, Bertz H, et al. Infectious diseases in allogeneic haematopoietic stem cell transplantation: prevention and prophylaxis strategy guidelines 2016. Ann Hematol. 2016;95(9):1435-1455. doi:10.1007/s00277-016-2711-1
• LL OI 2014-2.pdf. Accessed November 7, 2021. https://daignet.de/site-content/hiv-leitlinien/leitlinien-1/LL%20OI%202014-2.pdf