DGI:Opportunistische Infektionen/Kryptokokkose/Diagnostik: Unterschied zwischen den Versionen

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Version vom 23. November 2021, 10:03 Uhr

Der kulturelle Nachweis von Kryptokokken stellt den Goldstandard für die Diagnose einer Kryptokokkose dar und sollte somit bei Verdacht auf eine Kryptokokkose immer durchgeführt werden. Auf Sabouraud-Agar kann man Kryptokokken in der Regel kulturell innerhalb von 3 Tagen nachweisen; bei sehr geringer Erregerlast kann die kulturelle Anzucht jedoch bis zu 14 Tage dauern. Das Kryptokokkenantigen (CrAg) aus dem Serum hat sich aufgrund seiner exzellenten Sensitivität und Spezifität sowie seiner einfachen Handhabung (ELISA/Lateral-flow Assay) als Screeningtest in der Routinediagnostik etabliert. Ergänzend hierzu kann ein Tuschepräparat (mit „Indian Ink“) aus Liquor zur Mikroskopie durchgeführt werden.


Maßnahme	Indikation	Kommentar
Liquorpunktion (LP)	Erforderlich in Abhängigkeit von Klinik und Diagnostik zur Abklärung einer Kryptokokken-meningitis	Eine LP sollte durchgeführt werden bei: 1) ZNS- Symptomen 2) bei allen Patient:innen mit positivem Serum CrAg +/- positiver Fungämie (Blutkultur) +/- positiven Biopsien. Unabhängig vom Liquorbefund sollte immer eine CrAg-Bestimmung, ein Tuschepräparat und eine kulturelle Anzucht erfolgen, da eine Zellzahlerhöhung im Liquor bei entsprechender Immunsuppression auch fehlen kann^[1]. Eine lymphozytäre Pleozytose mit einem erhöhten Eiweiß und einer erniedrigten Glukose ist ein typischer Liquorbefund einer KM.
Kryptokokken-Antigen CrAg	Immer erforderlich (Screeningtest) aus Serum bei schwerer Immunsuppression (HIV CD4 < 200/µl)^[2]	Das CrAg weist in der Regel eine sehr hohe Sensitivität und Spezifität auf. Ein negatives Serum CrAg schließt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Kryptokokkeninfektion aus^[3]. Die Höhe des Serum CrAg-Titers korreliert mit der Erregerlast / Erkrankungsschwere und der Wahrscheinlichkeit für eine ZNS-Infektion^[4].
Kultur	Immer erforderlich	Eine Kultur aus Blut / Liquor / Biopsie sollte immer durchgeführt werden (Goldstandard).
cMRT/cCT/CT-Thorax/Abdomen	Erforderlich in Abhängigkeit von Klinik und Diagnostik	Eine (cerebrale) Bildgebung sollte durchgeführt werden bei: 1) (fokal) neurologischer Symptomatik 2) positivem Serum CrAg. Insbesondere bei einem positivem CrAg ohne Meningitisnachweis sollte eine komplette Bildgebung des Körpers durchgeführt werden, um Kryptokokkome auszuschließen^[5].
Bronchoalveoläre Lavage (BAL)	Ggf. erforderlich in Abhängigkeit von Klinik und Diagnostik	Bei Nachweis von Infiltraten sollte eine BAL mit einer kulturellen Anlage auf Kryptokokken durchgeführt werden.

Differentialdiagnose der cerebralen Kryptokokkose (Bildgebung und Liqorbefund), modifiziert nach Tan et al.^[6]
Differntialdiagnose	Verdrängender Effekt	CD4-Zellzahl (HIV)	Anteil solitäre Läsionen	Lokalisation	Enhancement im cCT / cMRT	Sonstige Merkmale	Liquorbefund
Zerebrale Toxoplasmose	Häufig	< 200/µl	Häufig multiple Läsionen	Frontal, Basalganglien, parietal	Häufig ringförmiges Enhancement	Durchmesser 1-2 cm Zeit von Symptombeginn bis zur klinischen Präsentation: Tage Eine negative Toxoplasmose-Serologie macht eine cerebrale Toxoplasmose unwahrscheinlich, ist jedoch kein Auschlusskriterium.	Zellpopulation: Normal bis lymphozytäre Pleozytose Glucose: Normal bis erniedrigt Protein: Normal bis erhöht Sonstiges: Toxoplasmose PCR aus dem Liquor – Sensitivität 50-80% und Spezifität 100%
Progressiv multifokale Leukenzephalopathie (PML)	Selten	< 100/µl, gelegentlich auch höher	Häufig solitär (50%)	Subcortical weisse Substanz, Cerebellum, Hirnstamm	Ca. 25% mit Enhancement (insbesondere bei IRIS)	S>(T2 Wichtung): Hyperintense Areale in der weissen Substanz (T1-Wichtung): Hypointense Läsionen mit Aussprachung der Kortikalis Zeit von Symptombeginn bis zur klinischen Präsentation: Wochen bis Monate, selten akut mit dem Bild eines Apoplex	Zellpopulation: Normal bis selten lymphozytäre Pleozytose Glucose: Normal Protein: Normal bis erhöht Sonstiges: JC-PCR aus dem Liquor – Sensitivität 50-90% und Spezifität 90-100%
Lymphom des ZNS	Häufig	< 100/µl	Häufig solitär (50%)	Periventrikulär, frontal, Cerebellum, temporal	Häufig, heterogenes Enhancement	In der Regel > 3cm Durchmesser Zeit von Symptombeginn bis zur klinischen Präsentation: Wochen	Zellpopulation: Normal bis lymphozytäre Pleozytose, FACS-Analyse – Nachweis von monoklonalen Lymphozyten Glucose: Normal Protein: Normal bis erhöht Sonstiges: EBV-PCR aus dem Liquor – Sensitivität 100% und Spezifität 50%.
CMV-Infektion	Nein	< 50/µl	-	Periventrikulär	Enhancement	In > 50% der Fälle unauffälliges MRT Zeit von Symptombeginn bis zur klinischen Präsentation: Tage	Zellpopulation: Normal, selten erhöhte Neutrophilenzahl Glucose: Normal Protein: Normal bis erhöht Sonstiges: CMV-PCR aus dem Liquor – Sensitivität > 90% und Spezifität >90%
Zerebrale Kryptokokkose	Kommunizierender Hydrocephalus durch erhöhten intrakranialer Druck	< 100/µl, (selten < 200/µl)	Häufig multiple Läsionen (Kryptokokkome)	Basalganglien	Leptomeningeales Enhancement, insbesondere bei IRIS	Häufig „ punched-out” zystische Läsionen Zeit von Symptombeginn bis zur klinischen Präsentation: Tage	Zellpopulation: Normal bis lymphozytäre Pleozytose Glucose: Normal bis erniedrigt Protein: Normal bis erhöht
HSV-Infektion	Minimal	Variabel	-	Temporallappen	Häufig Enhancement	Beteiligung des Hirnstamms, Kleinhirn, Diencephalon und der periventrikulären Regionen. Zeit von Symptombeginn bis zur klinischen Präsentation: Tage	Zellpopulation: In der Regel lymphozytäre Pleozytose Glucose: Normal Protein: Normal bis erhöht
Tuberkulose des ZNS	Hydrocephalus möglich	Variabel	Tuberkulome treten häufig multiple auf	TB- Meningitis: Infratentoriell mit Basalganglien-/Corticalinfarkten	50% basales Enhancement	Hämorrhagien, Tuberkulome oder Abszesse möglich Zeit von Symptombeginn bis zur klinischen Präsentation: Tage bis Wochen	Zellpopulation: In der Regel lymphozytäre Pleozytose Glucose: Erniedrigt Protein: Normal bis deutlich erhöht Sonstiges: Laktat erhöht, schwere Schrankenstörung, IGA-Dominanz(Immunglobulinsynthese), häufig auch pulmonale Beteiligung (CT-Thorax)
Hirnabszess	Möglich	Variabel	Sowohl solitär als auch multiple Läsionen z.B. im Rahmen einer Endokarditis möglich	Supratentoriell, insb. im Frontal- und Parietallappen, subkortikal	T1-Sequenz mit KM: ringförmiges Enhancement	DWI-Sequenz: Hyperintenses zentrales Areal Zeit von Symptombeginn bis zur klinischen Präsentation: Tage	bei begleitender Meningitis Zellpopulation: In der Regel granulozytäre Pleozytose Glucose: Erniedrigt Protein: Normal bis deutlich erhöht

↑ Shaunak S, Schell WA, Perfect JR. Cryptococcal meningitis with normal cerebrospinal fluid. J Infect Dis. 1989;160(5):912.
↑ Ford N, Shubber Z, Jarvis JN, et al. CD4 Cell Count Threshold for Cryptococcal Antigen Screening of HIV-Infected Individuals: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis. 2018;66(suppl_2):S152-S159.
↑ Nelson M, Dockrell D, Edwards S, et al. British HIV Association and British Infection Association guidelines for the treatment of opportunistic infection in HIV-seropositive individuals 2011. HIV Med. 2011;12 Suppl 2:1-140.
↑ Chen J, Zhang R, Shen Y, et al. Serum cryptococcal antigen titre as a diagnostic tool and a predictor of mortality in HIV-infected patients with cryptococcal meningitis. HIV Med. 2019;20(1):69-73.
↑ Nelson M, Dockrell D, Edwards S, et al. British HIV Association and British Infection Association guidelines for the treatment of opportunistic infection in HIV-seropositive individuals 2011. HIV Med. 2011;12 Suppl 2:1-140.
↑ Tan IL, Smith BR, von Geldern G, Mateen FJ, McArthur JC. HIV-associated opportunistic infections of the CNS. Lancet Neurol. 2012;11(7):605-617.

[1] Shaunak S, Schell WA, Perfect JR. Cryptococcal meningitis with normal cerebrospinal fluid. J Infect Dis. 1989;160(5):912.

[2] Ford N, Shubber Z, Jarvis JN, et al. CD4 Cell Count Threshold for Cryptococcal Antigen Screening of HIV-Infected Individuals: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis. 2018;66(suppl_2):S152-S159.

[3] Nelson M, Dockrell D, Edwards S, et al. British HIV Association and British Infection Association guidelines for the treatment of opportunistic infection in HIV-seropositive individuals 2011. HIV Med. 2011;12 Suppl 2:1-140.

[4] Chen J, Zhang R, Shen Y, et al. Serum cryptococcal antigen titre as a diagnostic tool and a predictor of mortality in HIV-infected patients with cryptococcal meningitis. HIV Med. 2019;20(1):69-73.

[5] Nelson M, Dockrell D, Edwards S, et al. British HIV Association and British Infection Association guidelines for the treatment of opportunistic infection in HIV-seropositive individuals 2011. HIV Med. 2011;12 Suppl 2:1-140.

[6] Tan IL, Smith BR, von Geldern G, Mateen FJ, McArthur JC. HIV-associated opportunistic infections of the CNS. Lancet Neurol. 2012;11(7):605-617.

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