DGI:Hämatogene Osteomyelitis des Erwachsenen/Klinisches Bild: Unterschied zwischen den Versionen

Aktuelle Version vom 21. Januar 2021, 17:21 Uhr

Klinisches Bild

Leitsymptome

Das typische Leitsymptom der akuten Osteomyelitis ist der Schmerz, der sich meist über Tage oder wenige Wochen langsam entwickelt. Ebenso können lokale Zeichen der Entzündung (Überwärmung, Rötung und Schwellung) zu finden sein. Eher selten sind Fieber oder andere systemische Infektionszeichen vorhanden.

Grundsätzlich präsentiert sich die chronische Osteomyelitis ähnlich, wobei Fieber kaum vorhanden ist. Bei der chronischen Osteomyelitis kann es zusätzlich zur Ausbildung einer Fistel kommen, aus der Eiter sezerniert. In seltenen Fällen kann sich eine chronische Osteomyelitis als nicht heilende Fraktur (Infektpseudarthrose) manifestieren.

Bei der Gruppe der Diabetiker kann der klinische Verlauf der Osteomyelitis untypisch sein (Link zu Diabetischer Fuß).

Die Symptome mit Bezug auf den Knochen können bei der hämatogenen Osteomyelitis des Erwachsenen fehlen. Evtl. sind dann Veränderungen im Bereich der Weichgewebe auffälliger. Insgesamt sind die klinischen Symptome einer Osteomyelitis nicht sehr spezifisch und die Diagnose stellt eine Herausforderung für den Arzt dar.

Klinische Situationen

Manifestationen der hämatogenen Osteomyelitis:

1. Osteomyelitis der langen Röhrenknochen

Im Gegensatz zu Kindern kommt diese Manifestation bei Erwachsenen selten vor. Die klinische Manifestation kann subfebrile Temperaturen und leichten Schmerz über plötzlichen Beginn mit hohem Fieber und starken Schmerzen bis hin zur septischen Arthritis umfassen. Eine begleitende septische Arthritis kann an den Röhrenknochen auftreten, an denen die Gelenkkapsel die Metaphyse umschließt und die Infektion von der Metaphyse durch die Corticalis in die Gelenkhöhle durchbricht.

Brodie-Abszess: Sonderform der Osteomyelitis der langen Röhrenknochen, die typischerweise bei jungen Patienten auftritt (<25 Jahre). Der häufigste Manifestationsort ist die Tibia. Radiologisch findet man typischerweise eine einzelne, gut abgegrenzte Läsion nahe der Metaphyse.

Osteomyelitis bei Sichelzell-Anämie: dies ist eine häufige Komplikation bei Patienten mit Sichelzell-Erkrankung (>10% aller Patienten).

2. Vertebrale Osteomyelitis (Link zu Spondylodiscitis).

3. Osteomyelitis des Beckens und des Sternums/Clavicula

Manifestationsort der hämatogenen Osteomyelitis häufig bei i.v.-Drogenabusus. Bei diesen Patienten ist eine multifokale Beteiligung typisch.

Epidemiologie

Die hämatogene Osteomyelitis kommt meist bei Kindern vor (Link zu Osteomyelitis bei Kindern). Die häufigste Form beim Erwachsenen ist die vertebrale Osteomyelitis.

Bei Erwachsenen sind Männer und die Altersgruppe >50 Jahre häufiger betroffen (mit Ausnahme der Gruppe der i.v.-Drogen-Abhängigen; diese sind <40 Jahre alt).

Risikofaktoren für eine hämatogene Osteomyelitis sind:

· Endokarditis

· Gefäßkatheter oder kardiovaskuläre Apparate (z.B. Schrittmacher)

· Einliegendes, orthopädisches Fremdmaterial

· i.v.-Drogenabusus

· Hämodialyse

· Sichelzellerkrankung

Prognose

Die Ausheilungsraten der Osteomyelitis liegen bei 60 – 90% nach Literaturangaben. Sie sind von vielen verschiedenen Faktoren abhängig (z.B. chirurgische Sanierungsmöglichkeit, Durchblutungssituation, etc.).

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 ==Klinisches Bild==
-===Leitsymptome===
+=== Leitsymptome ===
-Kardinalsymptom sind starke Schmerzen meist des Rückens oder Nackens, die neu aufgetreten sind bzw. sich stark verschlechtert haben (> 85 % der Patienten, nächtliche Zunahme; meist deutlicher Klopfschmerz, Fersenfalltest positiv, bei Senkungsabszessen ggf. Hüftschmerz). <span style="background:aqua;mso-highlight:aqua">AWMF, Taylor</span>
+Das typische Leitsymptom der akuten Osteomyelitis ist der Schmerz, der sich meist über Tage oder wenige Wochen langsam entwickelt. Ebenso können lokale Zeichen der Entzündung (Überwärmung, Rötung und Schwellung) zu finden sein. Eher selten sind Fieber oder andere systemische Infektionszeichen vorhanden.
-Fieber tritt bei maximal der Hälfte der Patienten auf, zusätzliche neurologische Symptome bei ca. einem Drittel. <span style="background:aqua;mso-highlight:
-aqua">Mylona 2009, Taylor</span>
-Da die Symptomatik relativ unspezifisch ist (DD: Volkskrankheit degenerative Wirbelsäulenerkrankungen), wird die Diagnose häufig erst nach 2-12 Wochen gestellt <span style="background:aqua;mso-highlight:aqua">Chenot 2017, Eren 2014</span>. Daher sollte bei neu aufgetretenen starken Schmerzen der Wirbelsäule und / oder neurologischer / radikulärer Symptomatik in Kombination mit erhöhtem Entzündungswerten, Fieber oder einer bekannten Blutstrominfektion/Endokarditis eine Spondylodiszitis mittels adäquater Bildgebung (s.u.) ausgeschlossen werden. <span style="background:aqua;
+Grundsätzlich präsentiert sich die chronische Osteomyelitis ähnlich, wobei Fieber kaum vorhanden ist. Bei der chronischen Osteomyelitis kann es zusätzlich zur Ausbildung einer Fistel kommen, aus der Eiter sezerniert. In seltenen Fällen kann sich eine chronische Osteomyelitis als nicht heilende Fraktur (Infektpseudarthrose) manifestieren.
-mso-highlight:aqua">ESCMID 2019, Taylor</span>
-===Klinische Situationen===
+Bei der Gruppe der Diabetiker kann der klinische Verlauf der Osteomyelitis untypisch sein (<span style="background:yellow;mso-highlight:yellow">Link zu Diabetischer Fuß</span>).
-Eine Spondylodiszitis kann auf folgenden Infektionswegen erworben werden:
-<span style="mso-list:Ignore">- <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">     </span></span>'''Hämatogene Streuung''' (häufigster Infektionsweg) von entfernt liegendem Infektionsfokus (Haut-/Weichteil-, Urogenital-, device-assoziierte Infektion, Endokarditis...)
+Die Symptome mit Bezug auf den Knochen können bei der hämatogenen Osteomyelitis des Erwachsenen fehlen. Evtl. sind dann Veränderungen im Bereich der Weichgewebe auffälliger. Insgesamt sind die klinischen Symptome einer Osteomyelitis nicht sehr spezifisch und die Diagnose stellt eine Herausforderung für den Arzt dar.
-<span style="background:white;mso-highlight:
+=== Klinische Situationen ===
-white"><span style="mso-list:Ignore">- <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">     </span></span></span>'''Per continuitatem''' von benachbartem Infektionsfokus (z.B. infizierte Aortenprothesen, <span style="background:white;mso-highlight:white">Pleuraempyem)</span>
+Manifestationen der hämatogenen Osteomyelitis:
-<span style="mso-list:Ignore">- <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">     </span></span>'''Durch direkte Inokulation''' (traumatisch, postoperativ, durch Injektionen etc.)
+<span style="mso-list:Ignore">1. <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">  </span></span>'''Osteomyelitis der langen Röhrenknochen'''
-Am häufigsten ist mit ca. 60 % die Lendenwirbelsäule betroffen, gefolgt von der Brustwirbelsäule in ca. 30 % und der Halswirbelsäule in ca. 10 %; bei ca. 10 % der Patienten sind mehrere Segmente befallen. <span style="background:aqua;mso-highlight:aqua">AWMF, Taylor 2018</span> Je nach Patientenkollektiv sind bei mehr als der Hälfte der Patienten bei Diagnosestellung bereits Abszesse nachweisbar (paravertebral, epidural, Psoas-…).
+Im Gegensatz zu Kindern kommt diese Manifestation bei Erwachsenen selten vor. Die klinische Manifestation kann subfebrile Temperaturen und leichten Schmerz über plötzlichen Beginn mit hohem Fieber und starken Schmerzen bis hin zur septischen Arthritis umfassen. Eine begleitende septische Arthritis kann an den Röhrenknochen auftreten, an denen die Gelenkkapsel die Metaphyse umschließt und die Infektion von der Metaphyse durch die Corticalis in die Gelenkhöhle durchbricht.
-Besonders gefährdet sind Patienten mit folgenden '''Risikofaktoren:''' <span style="background:aqua;mso-highlight:aqua">AWMF, Mylona, Lestin</span>
-<span style="mso-list:Ignore">- <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">     </span></span>Diabetes mellitus
+'''Brodie-Abszess''': Sonderform der Osteomyelitis der langen Röhrenknochen, die typischerweise bei jungen Patienten auftritt (<25 Jahre). Der häufigste Manifestationsort ist die Tibia. Radiologisch findet man typischerweise eine einzelne, gut abgegrenzte Läsion nahe der Metaphyse.
-<span style="mso-list:Ignore">- <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">      </span></span>Fortgeschrittene Leberzirrhose / Chronischer Alkoholabusus
-<span style="mso-list:Ignore">- <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">      </span></span>Chronische Niereninsuffizienz / Dialyse
+'''Osteomyelitis bei Sichelzell-Anämie''': dies ist eine häufige Komplikation bei Patienten mit Sichelzell-Erkrankung (>10% aller Patienten).
-<span style="mso-list:Ignore">- <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">      </span></span>Chronische Herzinsuffizienz
+<span style="mso-list:Ignore">2. <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">   </span></span>'''Vertebrale Osteomyelitis''' (<span style="background:yellow;mso-highlight:yellow">Link zu Spondylodiscitis</span>).
-<span style="mso-list:Ignore">- <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">      </span></span>Adipositas
+<span style="mso-list:Ignore">3. <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">  </span></span>'''Osteomyelitis des Beckens und des Sternums/Clavicula'''
-<span style="mso-list:Ignore">- <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">     </span></span>Maligne Erkrankungen
+Manifestationsort der hämatogenen Osteomyelitis häufig bei i.v.-Drogenabusus. Bei diesen Patienten ist eine multifokale Beteiligung typisch.
-<span style="font-size:11.0pt;line-height:115%;font-family:&quot;Arial&quot;,sans-serif;
-mso-fareast-font-family:Arial;mso-ansi-language:DE;mso-fareast-language:EN-US;
-mso-bidi-language:AR-SA">Immunsuppressive Therapie</span><br />
 === Epidemiologie ===
-Die Spondylodiszitis ist eine relativ seltene Erkrankung (aktuelle Inzidenz: 2-4/100 000 (2020) <span style="background:aqua;mso-highlight:aqua">AWMF,</span> deren Häufigkeit in den letzten Jahren jedoch deutlich zugenommen hat [<span style="background:aqua;
+Die hämatogene Osteomyelitis kommt meist bei Kindern vor (<span style="background:
-mso-highlight:aqua">Kehrer, Jensen, Krogsgaard, Sur].</span> Männer sind häufiger betroffen als Frauen.
+yellow;mso-highlight:yellow">Link zu Osteomyelitis bei Kindern</span>). Die häufigste Form beim Erwachsenen ist die vertebrale Osteomyelitis.
-<span style="font-size:11.0pt;line-height:115%;font-family:&quot;Arial&quot;,sans-serif;
-mso-fareast-font-family:Arial;mso-ansi-language:DE;mso-fareast-language:EN-US;
-mso-bidi-language:AR-SA">Die Inzidenz steigt mit zunehmendem Alter an (</span><span class="fontstyle01"><span style="font-size:12.0pt;line-height:115%;mso-fareast-font-family:
-Arial;mso-bidi-font-family:Arial;mso-ansi-language:DE;mso-fareast-language:
-EN-US;mso-bidi-language:AR-SA">über 50 Jahre 30/250.000) [<span style="background:aqua;mso-highlight:aqua">Bundesamt Statistik 2015]</span></span></span><span style="font-size:11.0pt;line-height:115%;font-family:&quot;Arial&quot;,sans-serif;
-mso-fareast-font-family:Arial;background:aqua;mso-highlight:aqua;mso-ansi-language:
-DE;mso-fareast-language:EN-US;mso-bidi-language:AR-SA">,</span> <span style="font-size:11.0pt;line-height:115%;font-family:&quot;Arial&quot;,sans-serif;
-mso-fareast-font-family:Arial;mso-ansi-language:DE;mso-fareast-language:EN-US;
-mso-bidi-language:AR-SA">sodass als eine Ursache das zunehmender Alter der Gesamtbevölkerung, Multimorbidität (siehe Risikofaktoren) sowie vermehrte medizinische Interventionen und <span style="background:white;mso-highlight:
-white">verbesserte Diagnostik po</span>stuliert werden. Häufig lässt sich ein Krankenhausaufenthalt in den zurückliegenden Wochen bis Monaten mit entsprechenden invasiven Maßnahmen eruieren (z.B. infizierte Venenverweilkanülen, endoskopische Interventionen……). Bis zu 6 % aller Blutstrominfektionen mit ''S aureus'' werden im Verlauf durch eine Spondylodiszitis kompliziert. <span style="background:aqua;mso-highlight:aqua">AWMF</span></span> <br />
-=== Prognose ===
+Bei Erwachsenen sind Männer und die Altersgruppe >50 Jahre häufiger betroffen (mit Ausnahme der Gruppe der i.v.-Drogen-Abhängigen; diese sind <40 Jahre alt).
-Je nach Patientenkollektiv, Ätiologie und Zeitpunkt der Einleitung einer adäquaten Therapie beträgt die Mortalität ca. 8 - 20 % <span style="background:aqua;mso-highlight:aqua">AWMF, Yagdiran 2020, Taylor 2018</span>.
+Risikofaktoren für eine hämatogene Osteomyelitis sind:
+<span style="font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:
+Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span>Endokarditis
+<span style="font-family:Symbol;
+mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span>Gefäßkatheter oder kardiovaskuläre Apparate (z.B. Schrittmacher)
+<span style="font-family:Symbol;
+mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span>Einliegendes, orthopädisches Fremdmaterial
+<span style="font-family:Symbol;
+mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span>i.v.-Drogenabusus
+<span style="font-family:Symbol;
+mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span>Hämodialyse
+<span style="font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:
+Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span>Sichelzellerkrankung
-<br />
+=== Prognose ===
+Die Ausheilungsraten der Osteomyelitis liegen bei 60 – 90% nach Literaturangaben. Sie sind von vielen verschiedenen Faktoren abhängig (z.B. chirurgische Sanierungsmöglichkeit, Durchblutungssituation, etc.).