DGI:Knochen-, Gelenks- und Protheseninfektionen/Spondylodiszitis/Therapie: Unterschied zwischen den Versionen
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Auch im Verlauf kann eine operative Sanierung / Stabilisierung bei sich verschlechternden Schmerzen bzw. neurologischen Defiziten bzw. spinalen Deformitäten notwendig werden. | Auch im Verlauf kann eine operative Sanierung / Stabilisierung bei sich verschlechternden Schmerzen bzw. neurologischen Defiziten bzw. spinalen Deformitäten notwendig werden. | ||
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{{DGI:Spondylodiszitis/Therapie/Kalkulierte_Therapie}} | |||
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Version vom 3. Januar 2022, 19:24 Uhr
Therapie
Für die Diagnostik und Therapie der Spondylodiszitis sollte ein interdisziplinäres Konzept erstellt werden, an dem je nach lokaler Struktur zumindest Radiologen bzw. Neuroradiologen, in der Wirbelsäulenchirurgie erfahrene Chirurgen (Neurochirurgen / Orthopäden-Unfallchirurgen) und Mikrobiologen, Infektiologen sowie Apotheker beteiligt sind. Zusätzlich sollte eine angemessene Schmerztherapie erfolgen. Für ein optimales Outcome ist die Behandlung in einem entsprechendem Zentrum empfehlenswert.
Grundpfeiler der konservativen Therapie der Spondylodiszitis ist die adäquate (möglichst gezielte Erreger-bezogene) Antibiotikatherapie.
Bei einem Teil der Patienten ist zusätzlich eine zeitnahe chirurgische Fokussanierung notwendig (Abszessentlastung, Spülung...), insbesondere bei neurologischen Ausfallserscheinungen kann die dringliche Sanierung in bis zu der Hälfte der Fälle zu deren Rückbildung führen. Taylor Ggf. ist auch eine CT-gestützte Abszessdrainage möglich. Wichtig ist hierbei die Gewinnung von aussagekräftigem Material für die Erregerdiagnostik (s.o.)!
Auch im Verlauf kann eine operative Sanierung / Stabilisierung bei sich verschlechternden Schmerzen bzw. neurologischen Defiziten bzw. spinalen Deformitäten notwendig werden.
Die Therapie der Spondylodiszitis sollte Erreger-bezogen erfolgen (LINK Gezielte Antibiotikatherapie von Knochen- und Gelenkinfektionen), da die gezielte Therapie wirksamer und mit weniger Nebenwirkungen (Vermeidung von Breitspektrum-Antibiotika o.ä.) verbunden ist.
Daher sollte eine kalkulierte Therapie erst nach Materialgewinnung und möglichst auch erst nach Erregernachweis begonnen werden (CT-gestützte Punktion bzw. intraoperativ; s. Kapitel Diagnostik) ESCMID[1], IDSA[2], AWMF[3], Grados[4]
Ausnahme: Bei instabilen / septischen Patienten, Immunsupprimierten bzw. Patienten mit schwerer / progredienter neurologischer Symptomatik sollte eine kalkulierte Therapie sofort nach Entnahme von 2 - 3 Blutkulturpaaren begonnen werden.
In Tabelle 2 finden sich Vorschläge für die kalkulierte Therapie, gegebenenfalls ist jedoch eine Anpassung an individuelle Gegebenheiten notwendig (u.a. wahrscheinlichster Infektionsfokus, Besiedlung mit multiresistenten Erregern, lokale Resistenzlage, Allergien, Medikamenteninteraktionen). Die kalkulierte Initialtherapie sollte initial für i.d.R. für mindestens 2 Wochen intravenös erfolgen.
Problematisch ist die orale Anschlusstherapie nach einer initial wirksamen kalkulierten intravenösen Therapie, da das mögliche Erregerspektrum meist enger ist und es nach Umstellung zu einem Therapieversagen kommen kann. Daher ist nach Oralisierung der Therapie ohne Erregernachweis eine engmaschige klinische und laborchemische Verlaufskontrolle zu empfehlen (Schmerzen?, CRP, Bildgebung).
| Spondylodiszitis,
pyogen (unspezifisch) |
Substanz | Dosierung | Kommentar | |
|---|---|---|---|---|
| Intravenöse
Initial-therapie |
|
Flucloxacillin
|
6 x 2g i.v.
|
Cave: Ggf. Anpassung an das individuelle MRSA- bzw. MRGN-Risiko |
| Fremd-material-assoziiert / post-operativ | Vancomycin
|
*
|
*Datei:DGI_Infoblatt Vancomycin RGU.pdf | |
| Penicillin-Allergie | Vancomycin
|
*
|
*Datei:DGI_Infoblatt Vancomycin RGU .pdf | |
| Orale
Anschluss-therapie |
Möglichst gezielt nach Erregernachweis; ist dies im Einzelfall nicht möglich, infektiologisches Konsil empfohlen. | |||
Die Therapie der Spondylodiszitis sollte möglichst gezielt Erreger-bezogen erfolgen:
| Erreger | Präferenz | Substanz | Dosierung | EinklappenKommentar |
| Staphylococcus aureus
und andere Staphylokokken, Oxacillin-sensibel |
Intravenöse Initialtherapie
1. Wahl |
Flucloxacillin | 6 x 2 g i.v. | |
| oder
Cefazolin |
3 x 2 g i.v. | |||
| Alternative bei schwerer Allergie | Vancomycin | * | *Datei:DGI_Infoblatt Vancomycin RGU.pdf
** hohe Dosis off-label, Expertenmeinung | |
| oder
Daptomycin |
1 x 8 – 10** mg/kg i.v. | |||
| bei Fremdmaterial-assoziierter Infektion | plus
Rifampicin |
1 x 600 mg i.v. bzw.
2 x 450 mg p.o. |
wegen sehr guter Bioverfügbarkeit orale Gabe bevorzugen | |
| alternativ
plus Fosfomycin |
3 x 5 g i.v. | |||
| Orale Anschlusstherapie
ohne Fremdmaterial |
Cotrimoxazol | 3 x 960 mg p.o | Cave: wegen schlechter Bioverfügbarkeit orale Betalaktame meiden. | |
| oder
Clindamycin |
3 x 600 mg p.o | |||
| oder
Doxycyclin |
2 x 100 mg p.o. | |||
| oder
Levofloxacin plus Rifampicin |
2 x 500 mg p.o.
plus 2 x 450 mg p.o. | |||
| Orale Anschlusstherapie
bei Fremdmaterial-assoziierter Infektion |
Cotrimoxazol
plus Rifampicin |
3 x 960 mg p.o.
plus 2 x 450 mg p.o. |
möglichst keine Kombination von Rifampicin mit Clindamycin oder Linezolid | |
| oder
Doxycyclin plus Rifampicin |
2 x 100 mg p.o.
plus 2 x 450 mg p.o. | |||
| oder
Levofloxacin plus Rifampicin |
2 x 500 mg p.o.
plus 2 x 450 mg p.o. | |||
| Staphylococcus aureus
und andere Staphylokokken, Oxacillin-resistent |
Intravenöse Initialtherapie | Vancomycin | * | *Datei:DGI_Infoblatt Vancomycin RGU.pdf
** hohe Dosis off-label, Expertenmeinung |
| oder
Daptomycin |
1 x 8 – 10** mg/kg i.v. | |||
| bei Fremdmaterial-assoziierter Infektion | plus
Rifampicin |
1 x 600 mg i.v. bzw.
2 x 450 mg p.o. |
wegen sehr guter Bioverfügbarkeit orale Gabe bevorzugen | |
| alternativ
plus Fosfomycin |
3 x 5 g i.v. | |||
| Orale Anschlusstherapie | s.oben | |||
| Enterococcus spp.,
Ampicillin-sensibel |
Intravenöse Initialtherapie
1.Wahl |
Ampicillin | 6 x 2 g i.v. | |
| Alternativen | Vancomycin | * | *Datei:DGI_Infoblatt Vancomycin RGU.pdf | |
| oder
Daptomycin |
1 x 10 - 12 mg/kg KG i.v. | hohe Dosis off-label, Expertenmeinung | ||
| Orale Anschlusstherapie | Amoxicillin | 3 x 1 g p.o. | ||
| Enterococcus spp.,
Ampicillin-resistent |
Intravenöse Initialtherapie | Vancomycin | * | *Datei:DGI_Infoblatt Vancomycin RGU.pdf |
| oder
Daptomycin |
1 x 10 - 12 mg/kg KG i.v. | hohe Dosis off-label, Expertenmeinung | ||
| Orale Anschlusstherapie | Linezolid | 2 x 600 mg p.o. | Linezolid max. 28 Tage zugelassen | |
| Streptokokken | Intravenöse Initialtherapie | Benzylpenicillin (Penicillin G) | 4 x 5 Mio I.E. i.v. | |
| Orale Anschlusstherapie | Amoxicillin | 3 x 1 g p.o. | ||
| Enterobakterien | Intravenöse Initialtherapie | Ampicillin | 6 x 2 g i.v. | |
| Ceftriaxon | 1 x 2 g i.v. | |||
| Orale Anschlusstherapie | Ciprofloxacin | 2 x 750 mg p.o | ||
| Pseudomonas aeruginosa | Intravenöse Initialtherapie | Piperacillin | 4 x 4 g i.v. | Bei Pseudomonas-Infektionen immer hohe Dosis verwenden. |
| oder
Ceftazidim |
3 x 2 g i.v. | |||
| Orale Anschlusstherapie | Ciprofloxacin | 2 x 750 mg p.o. | ||
| Candida spp.
|
Intravenöse Initialtherapie | Caspofungin | Tag 1:
1 x 70 mg i.v., danach: 1 x 50 mg i.v. KG ≤ 80 kg bzw. 1 x 70 mg i.v. KG > 80 kg |
|
| Orale Anschlusstherapie | Fluconazol | Einmalig 1 x 800 mg p.o.,
weiter mit 1 x 400 mg p.o. |
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| Mycobacterium tuberculosis | Initialtherapie 2 Monate | Isoniazid (in Kombi mit Pyridoxin)
plus Rifampicin plus Pyrazinamid plus Ethambutol |
s. Dosierungsempfehlung Link Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose | |
| Anschlusstherapie | Isoniazid (in Kombi mit Pyridoxin)
plus Rifampicin | |||
Bezüglich Substanz und Therapiedauer fehlen randomisierte Studien, die Empfehlungen beruhen auf den vorhandenen Leitlinien, die sich überwiegend auf Expert:innenmeinungen bzw. Ableitungen von ähnlichen Infektionsfoci beziehen.
Bei Fremdmaterial-assoziierter Spondylodiszitis sollte die Therapie bei noch vorhandenem Fremdmaterial eine biofilmaktive Substanz beinhalten (z.B. Rifampicin bzw. Fosfomycin i.v. bei Staphylokokken), wobei zu beachten ist, dass Rifampicin und Fosfomycin bei diesem Krankheitsbild niemals als Monotherapie gegeben werden sollen (Gefahr der schnellen Resistenzentwicklung). Die Entfernung/Wechsel des Implantates sollte diskutiert werden.
Bei zusätzlichem Nachweis einer Endokarditis sollte die Antibiotikatherapie entsprechend der Endokarditis-Leitlinien erfolgen und anschließend entsprechend der o.g. Empfehlungen zur Spondylodiszitis Therapie verlängert werden (s. orale Anschlusstherapie).
- ↑ Lazzeri E, Bozzao A, Cataldo MA, et al. Joint EANM/ESNR and ESCMID-endorsed consensus document for the diagnosis of spine infection (spondylodiscitis) in adults. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2019;46(12):2464-2487. doi:10.1007/s00259-019-04393-6
- ↑ 2,0 2,1 Berbari EF, Kanj SS, Kowalski TJ, et al. 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in Adults. Clin Infect Dis. 2015;61(6):e26-46. doi:10.1093/cid/civ482
- ↑ Herren C. Diagnostik und Therapie der Spondylodiszitis_20200826. :101.
- ↑ Grados F, Lescure FX, Senneville E, Flipo RM, Schmit JL, Fardellone P. Suggestions for managing pyogenic (non-tuberculous) discitis in adults. Joint Bone Spine. 2007;74(2):133-139. doi:10.1016/j.jbspin.2006.11.002
- ↑ Spilf. [Primary infectious spondylitis, and following intradiscal procedure, without prothesis. Recommendations]. Med Mal Infect. 2007;37(9):573-583. doi:10.1016/j.medmal.2007.03.007
- ↑ Garkowski A, Zajkowska A, Czupryna P, et al. Infectious spondylodiscitis - a case series analysis. Adv Med Sci. 2014;59(1):57-60. doi:10.1016/j.advms.2014.02.001
- ↑ Abele-Horn M. Spondylodiszitis/Osteomyelitis der Wirbelkörper IN: Antimikrobielle Therapie: Entscheidungshilfen zur Behandlung und Prophylaxe von Infektionskrankheiten. Aktiv Druck & Verlag GmbH. 16. September 2020