DGI:Antibiotikatherapie bei Sepsis/Therapie

Therapie

Empirische Antibiotikatherapie der Sepsis

Die angefügte Tabelle gilt als Anhalt, entscheidend für die empirischen Therapieempfehlungen sind die regionale bzw. hausinterne Resistenzstatistik und Patientenfaktoren, wie Schweregrad der Erkrankung, Vorerkrankungen und das Risikoprofil für resistente Erreger

Im septischen Schock sollte eine Kombinationstherapie (z.B. mit Gentamycin, Chinolonen)  erfolgen, um das Erregerspektrum bestmöglich zu erfassen. Diese sollte spätestens nach 48-72 h auf eine effektive Monotherapie deeskaliert werden.

Bei Risikopatienten kann eine Kombination mit einem Antimykotikum (z.B Immunsuppression, abdominelle Eingriffe) oder einer antiviralen Substanz empfehlenswert sein.

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klinische Situation	Diagnostik	Mögliche Erreger	Mögliche Therapie der 1. Wahl*
Kein Anhalt für eindeutigen Focus	Blut-, Urinkultur, BAL oder Trachealsekret Rö.-Thorax, ggf. CT-Schädel, CT-Thorax, CT-Abdomen		Piperacillin/Tazobactam 4 x 4/0,5 g i.v.
Atemwegsinfektion, ambulant erworben	Blutkulturen, Trachealsekret, Rö.-Thorax, ggf. CT-Thorax	Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, “atypische“ Erreger (Mycoplasma + Chlamydia pneumoniae, Legionella spp., respiratorische Viren), selten: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterobakterien	Ceftriaxon 1x 2g iv oder Piperacillin/Tazobactam 4 x 4/0,5 g i.v. + Azithromycin 1 x 500 mg i.v. oder Levofloxacin 1x 750mg iv
Pneumonie unter Beatmung (Ventilator-assoziierte Pneumonie)	s.o.	Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterobakterien, resistente Bakterien, z.B. Enterobacter spp., Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia	Piperacillin/Tazobactam 4 x 4/0,5 g i.v.
Abdominelle Infektion	Blutkulturen, Sonografie, CT-Abdomen	Escherichia coli, andere Enterobakterien, Enterokokken, Streptokokken, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides spp., Clostridien spp.	Imipenem/Cilastin 3 x 1/1 g i.v. oder Meropenem 3-4x 1g ggf. chirurgische Sanierung
Katheter assoziierte Infektion	Blutkulturen (mehrfach parallel) Vene und Katheter („differential time to positivity“ > 2 h)	Staphylococcus aureus, koagulase-neg. Staphylokokken selten: Enterobakterien	Vancomycin 1,5 g, dann 2x1,5 g i.v. (gewichtsabhängig)
Urosepsis	Blutkulturen, Urinkultur, Nierensono	Escherichia coli, andere Enterobakterien, Enterokokken, Pseudomonas aeruginosa	Meropenem 4 x 1 g i.v.
erhöhtes Risiko für MRSA- Infektion**		Staphylococcus aureus (MRSA)	Zusätzlich Vancomycin 1,5 g, dann 2x1,5 g i.v. (gewichtsabhängig
Erhöhtes Risiko für 3MRGN Infektionen***		3MRGN E coli, Klebsiella spp	Meropenem 3-4x 1g i.v

Cave: lokale Resistenzstatistik und Entwicklung unbedingt beachten.

* Dosierungen beziehen sich auf einen nierengesunden Patienten. Unter Umständen Dosisanpassung an Niereninsuffizienz erforderlich.

**siehe RKI- Kriterien

*** Besiedlung mit 3MRGN, ausgeprägte Vortherapien, Besiedelung mit MRE, Immunsuppression

Vancomycin Dosierung:

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Initialdosis

40-59kg: 1500mg 60->90kg: 2000mg

Erhaltungsdosis: Gabe in 2-3 Einzeldosen

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Gewicht	Dosis
40-59 kg	1000mg
60-89 kg	1500mg
≥ 90 kg	2000mg

Tal-Spiegelbestimmung Zielwert : 15-20mg/L

Bei Patienten in besonderen klinischen Situationen, adipösen Patienten oder resistenten Erregern können höhere Dosierungen, als in der Tabelle angegeben, erforderlich sein. In diesen Fällen ist es sinnvoll, infektiologischen Rat einzuholen.

Die Dosierung und Applikation der Antiinfektiva sollte anhand pharmakokinetischen/ pharmakodynamischen Prinzipien und spezifischen Medikamenteneigenschaften bei Patienten mit Sepsis oder septischem Schock optimiert werden. So können auf Intensivstationen nach Applikation einer Aufsättigungsdosis prolongierte Infusionsschemata für einige Betalaktame angewandt werden, bzw Dauerinfusionen, wenn eine Spiegelmessung möglich ist.

Bei Z.n. antiinfektiver Vortherapie sollte ggf ein Substanzklassenwechsel erfolgen.

Schnellstmöglich sollten Infektionsfoci chirurgisch saniert werden. Fremdkörper sollten, soweit möglich, entfernt werden.

Die kalkulierte antiinfektive Initialtherapie sollte nach plausiblem Erregernachweis angepasst werden, sobald die Antiinfektivaempfindlichkeit bekannt ist. Bei klinischer Verbesserung des Patienten innerhalb der ersten 72 h sollte auch ohne Erregernachweis eine initiale Kombinationstherapie auf eine Monotherapie deeskaliert werden. In der Regel beträgt die Therapiedauer 7-10 Tage. Ausnahmen sind die S aureus Bakteriämie sowie die Candidämie (siehe dort), persistierende Infektionsfoci oder schlecht zugängliche Kompartimente. Bei zügiger Fokussanierung (z.B abdominelle, urogene Foci) kann die Therapie verkürzt werden (3-5 Tage nach Fokussanierung)