DGI:Abdominelle Infektionen/Therapie/Empirische Therapie

Die Auswahl einer adäquaten antibiotischen Therapie orientiert sich am Fokus der IAI (z.B. Cholecystitis, Sigmadivertikulitis) sowie der individuell vorliegenden Form der Peritonitis (Schritt 1). Diese gibt orientierend Aufschluss über das einzusetzende Spektrum (Schritt 2). Im Anschluss muss zusätzlich evaluiert werden, ob ein Risiko für die Beteiligung von MRE und/oder Enterokokken besteht (Schritt 3). Darauf basierend kann schließlich ein passendes Medikament ausgewählt werden (Schritt 4). Die Indikation für eine ergänzende empirische antimykotische Therapie folgt darauf (Schritt 5).

Schritt 1:Klassifikation IAI nach Ausdehnung, Erwerb und Dauer

	Schwergrad der Erkrankung
	Mild (Infektion)		Moderate (Sepsis)		Schwer (Septischer Schock)
Ambulant erworben oder IAI frühe nosokomiale IAI (<7d nach Krankenhaus Aufnahme)
Ohne Perforation	1		1		2
Lokale Peritonitis	1		1		2
Diffuse Peritonitis	1		2		2
Späte nosokomiale IAI (>7d nach Krankenhaus Aufnahme)
Ohne Perforation	2		2		2
Lokale Peritonitis	2		2		3
Diffuse Peritonitis	2		3		3

_{1) Basisspektrum: gram-positiv/–negativ, anaerob 2) Zusätzlich zu Kategorie 1: nosokomial gram-negativ + Enterokokken 3) Zusätzlich zu Kategorie 2: Candida spp.}

_{Farbe markiert primär zu empfehlendes Antibiotikum in Schritt 4: Auswahl antibiotische Therapie}

Schritt 2: Orientierendes Therapiespektrum anhand des wahrscheinlichen Erregerspektrum

		Basisspektrum; gram-positiv/–negativ, anaerob		Nosokomial gram-negativ		Enterokokken		Candida spp.
1		+		-		-		-
2		+		+		+		-
3		+		+		+		+

_{Farbe markiert primär zu empfehlendes Antibiotikum in Schritt 4: Auswahl antibiotische Therapie}

Schritt 3: Risikofaktoren für die Beteiligung von MRE und/oder Enterokokken prüfen

• MRE
  • ☐ Postoperative Peritonitis
  • ☐ Tertiäre Peritonitis
  • ☐ Antibiotikavortherapie in den vorhergehenden 8 Wochen
  • ☐ Verlegung aus Land/Region mit hoher MRE Prävalenz
  • ☐ Häufige und kürzlich stattgehabte Auslandsreisen in Länder mit hoher MRE-Prävalenz
  • ☐ Bekannte MRE Kolonisierung des Magen-Darm-Traktes
  • ☐ Immunsuppression
  • ☐ Hospitalisierung >7 Tage bei Diagnose
• Enterokokken
  • ☐ Septischer Schock bei antibiotischer Vortherapie
  • ☐ Immunsuppression
  • ☐ Patienten mit Klappenprothesen
  • ☐ Patienten mit Rezidiv-Eingriffen und Sepsis

Schritt 4: Auswahl antibiotische Therapie

Klasse

Präparat

Erreger

Kategorie (gemäß Schritt 2)

Enterobacteriaceae  WT

Pseudomonas aeruginosa WT

Entero-bakterien ESBL

Entero-kokken  WT

Strepto-kokken WT

Staphylo-kokken WT

MRSA

VRE

Anaerobier

1 Substanz i.v. Gabe

2 Substanz i.v. Gabe

3 Substanz i.v. Gabe

Penicilline

Amoxicillin / Clavulansäure

3*2,2-4,4g

Ampicillin / Sulbactam

3*2/1g

Piperacillin / Tazobactam

3*4,5g

3*4,5g

4*4,5g

Cephalosporine

Cefazolin (1)

Cefuroxim (2)

3*1,5g + Metronidazol

Ceftriaxon (3a)

1*2g +Metronidazol##

1*2g +Metronidazol

Cefotaxim  (3a)

3*2g +Metronidazol##

3*2g +Metronidazol

Ceftazidim (3b)

Cefepim (4)

3*2g +Metronidazol

3*2g +Metronidazol

Ceftarolin#

Nitroimidazol

Metronidazol

In Kombination 3*0,5g

Carbapeneme

Imipenem

3*1g

Meropenem

4*2g

Chinolone

Ciprofloxacin**

Bei Penicillin Allergie 3*400mg + Metronidazol

Bei Penicillin Allergie 3*400mg + Metronidazol

Levofloxacin**

2*500mg +Metronidazol

2*500mg +Metronidazol

Moxifloxacin**

1*400mg

1*400mg

Glykopeptid

Vancomycin

Kombinationstherapie für bis zu 3d 1.d 2*15mg/kg, danach nach TDM (15-20mg/l)  2*0,5-1g

Teicoplanin

Kombinationstherapie für bis zu 3d 1.d 2*6-12mg/kg, danach 1*6-12mg/kg, TDM

Glycylcyclin

Tigecyclin

Kombinationstherapie,  1.d 1*100mg, danach 2*50mg

Oxazolidinon

Linezolid ‘‘ 2*600mg

Bei VRE/MRSA 2*600mg

Zyklisches Lipopeptid

Daptomycin‘‘ 1*8-10mg/kg

Epoxid

Fosfomycin

Keine first line Therapie, wenn nur in Kombination (Resistenzen) 3*4-8g

Monobactam

Aztreonam

3*2g +Metronidazol

3*2g +Metronidazol

gute Wirksamkeit zu erwarten

Wirksamkeit nicht sicher vorhersagbar

keine Wirksamkeit zu erwarten

_{‘‘ Daptomycin, Linezolid sind nicht für komplizierte Intraabdominelle Infektionen zugelassen}

_{##: Beide Präparate können in Kombination mit Metronidazol, je nach Hausstandard gleichwertig verwendet werden}

_{**Rote Hand Brief, nur nach kritischer Prüfung der Notwendigkeit}

_{Eine nicht perforierte, nicht phlegmonöse Appendizitis benötigt keine postoperative Antibiose}

Schritt 5: Indikation empirische antimykotische Therapie

Zusätzlich zur empirischen antibiotischen Therapie wird eine empirische antimykotische Therapie insbesondere für die Kategorie 1 und 2 (Schritt 1 und 2) nicht empfohlen. Auf Basis der bisher erhobenen Evidenz konnte auch für die Kategorie 3 kein Überlebensvorteil für den empirischen Einsatz einer antimykotischen Therapie gezeigt werden. Vor diesem Hintergrund wird die empirische Gabe eines Antimykotikums auch bei Risikopatienten (schwere postoperative- oder tertiäre Peritonitis) kontrovers diskutiert. In Einzelfällen kann ein entsprechender Einsatz sinnvoll sein, wenn ein schweres Krankheitsbild (septischer Schock) sowie zusätzlich multiple Nachweise einer Kolonisierung mit Candida spp. vorliegen. Dabei ist kritisch zu prüfen, wie der Erregernachweis erfolgt ist. Abstriche insbesondere aus Drainagen bieten keine sinnvolle Grundlage für eine Beurteilung, da es sich häufig um eine Besiedlung des Ablaufsystems handelt. Für die empirische antimykotische Therapie sollte in der Regel ein Echinocandin verwendet werden . Die folgenden Informationen können als Entscheidungshilfe in Grenzfällen genutzt werden.

Folgende Kriterien gelten als Risikofaktoren für eine invasive Candidiasis :

• ☐ Lang andauernder Einsatz von Breitspektrumantibiotika
• ☐ systemische Gabe von Glukokortikoiden
• ☐ zentralvenöser Katheter
• ☐ parenterale Ernährung
• ☐ Kolonisation von mehr als einer Schleimhautregion mit Candida spp.
• ☐ komplizierte abdominalchirurgische Eingriffe (in der Regel nach Hohlorganperforation)
• ☐ protrahierte Granulozytopenie
• ☐ akutes Nierenversagen oder eine chronische Dialyse

Zusätzlich stellt das Vorliegen multipler, nicht als Kontamination zu wertender Kolonisierungsnachweise einen Risikofaktor für eine nachfolgende invasive Candidiasis dar und kann daher als Entscheidungshilfe für die Indikationsstellung zur empirischen antimykotischen Therapie genutzt werden. Einen Score zur annähernden Abschätzung der Indikation bietet der Candida Colonisation Index (CCI) nach Pittet et al. (Abb. 3). Ein signifikanter CCI > 0,5 geht einer systemischen Infektion um 6 Tage voraus; der positive prädiktive Wert (PPW) lag bei 66%, der negative prädiktive Wert (NPW) bei 100%. Alternativ kann der Candida Score nach Leon et al. verwendet werden, wobei ein Score ≥ 3 mit dem Auftreten einer invasiven Candidiasis korreliert (Tabelle 6).

Candida Scores

Candida Colonisation Index (CCI) nach Pittet et al.	Candida Score nach Leon et al.
	OP bei Aufnahme auf Intensiv (1 Punkt) Vollständige parenterale Ernährung (1 Punkt) Schwere Sepsis (2 Punkte) Candida Kolonisation (1 Punkt