DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Therapie: Unterschied zwischen den Versionen

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Version vom 31. Juli 2026, 14:28 Uhr

Die Behandlung der gesicherten Endorganerkrankung erfolgt in einer Induktionsphase, in der Regel 2–3 Wochen und organ- beziehungsweise verlaufsabhängig, mit anschließender Erhaltungs- beziehungsweise Sekundärprophylaxe. First-Line sind Ganciclovir intravenös beziehungsweise orales Valganciclovir.

Kalkulierte Therapie=

Klinische Situation	Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassung	Kommentar
Gesicherte CMV-Endorganerkrankung	Therapie der Wahl, Induktion	Ganciclovir i.v. oder Valganciclovir p.o.	Ganciclovir 2×5 mg/kg/d i.v. oder Valganciclovir 2×900 mg/d p.o.	In der Regel 2–3 Wochen, organ-/verlaufsabhängig	Nierenfunktion beachten; Blutbildkontrollen wegen Myelosuppression.	Therapieansprechen klinisch und über CMV-Virämie beurteilen.
GCV-Unverträglichkeit oder GCV-Resistenz	Alternative	Foscarnet	2×90 mg/kg/d i.v.	Verlaufsabhängig	Nierenfunktion, Hydratation und Elektrolyte eng kontrollieren.	Nephrotoxizität und Elektrolytstörungen beachten.
Refraktäre/resistente CMV nach Transplantation	Zugelassene orale Option	Maribavir	2×400 mg/d p.o.	Verlaufsabhängig	Resistenzdiagnostik, Interaktionen und klinisches Setting berücksichtigen.	Wirksam auch bei GCV-/Foscarnet-/Cidofovir-resistenten Stämmen; Geschmacksstörung möglich.
Reserve bei komplexer Resistenzlage	Reserve	Cidofovir	5 mg/kg/Woche i.v. + Probenecid	Verlaufsabhängig	Ausgeprägte Nephrotoxizität beachten.	Nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung.

Erregerspezifische Therapie

Substanz	Wirkmechanismus	Einsatz	Dosierung und Hinweise
Ganciclovir	DNA-Polymerase-Hemmung (UL54), Aktivierung durch UL97	First-Line Induktion bei Endorganerkrankung	2×5 mg/kg/d i.v.; Cave Myelosuppression und Neutropenie
Valganciclovir	Orales Prodrug des Ganciclovir	First-Line oral, Erhaltung und Prophylaxe bei SOT	2×900 mg/d p.o. zur Induktion, 1×900 mg/d zur Erhaltung; nierenadaptiert; Myelosuppression.
Foscarnet	Direkte DNA-Polymerase-Hemmung (UL54)	Alternative bei GCV-Unverträglichkeit oder Resistenz	2×90 mg/kg/d i.v.; Cave Nephrotoxizität und Elektrolytstörungen.
Letermovir	Terminase-Inhibitor (pUL56)	Prophylaxe nach HSCT und bei Hochrisiko-Nierentransplantation; nicht zur Therapie der Endorganerkrankung	480 mg/d p.o./i.v., 240 mg mit Ciclosporin; kaum Myelotoxizität; bei fehlender HSV/VZV-Wirksamkeit ggf. zusätzliche Herpesvirus-Prophylaxe.
Maribavir	UL97-Kinase-Inhibitor	Refraktäre/resistente CMV nach Transplantation	2×400 mg/d p.o.; Geschmacksstörung möglich.

Besonderheiten nach Organmanifestation bei HIV

Retinitis mit Visusbedrohung: Ganciclovir i.v. oder Foscarnet i.v.; bei unmittelbar sehbedrohenden Läsionen zusätzlich intravitreale Injektion von Ganciclovir oder Foscarnet.
Periphere Retinitis: orales Valganciclovir möglich.
Ösophagitis/Kolitis: Ganciclovir i.v.; Umstellung auf Valganciclovir p.o. bei Besserung.
Enzephalitis/Myelitis: Ganciclovir, ggf. in Kombination mit Foscarnet; Therapie bis zur Liquor-Clearance.

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-Bei Immunkompetenten asymptomatische Patient:innen ist keine spezifische Therapie erforderlich.
+Die Behandlung der gesicherten Endorganerkrankung erfolgt in einer Induktionsphase, in der Regel 2–3 Wochen und organ- beziehungsweise verlaufsabhängig, mit anschließender Erhaltungs- beziehungsweise Sekundärprophylaxe. First-Line sind Ganciclovir intravenös beziehungsweise orales Valganciclovir.
-Eine aktive CMV-Infektion führend bei '''Immunsuppression, kongenital infizierten Neugeborenen und Frühgeborenen''' wird '''primär''' mit Ganciclovir behandelt (s. Tablette für Dosierung).
-Im Falle einer '''Resistenz''' ist Foscarnet oder Cidofovir geraten.
-Bedeutsam ist eine '''Erhaltungstherapie''' bei Immunsupprimierten ist Valganciclovir um Rezidive zu vermeiden. Darunter zeigen sich gehäuft ausgeprägtere  Nebenwirkungen (Myelo- bzw. Nephrotoxizität).
-{{Hinweis/note|text=Medikamentös ist keine Viruselimination zu erreichen, es handelt sich um eine virusstatische Therapie. Aufgrund dessen ist es wichtig, falls möglich, die systemischen Immunsuppression v. a. bei Stammzell-transplantierten Patient:innen zu reduzieren bzw. bei AIDS-Patient:innen die HIV-Therapie anzupassen oder falls Therapie-naiv eine entsprechende einzuleiten.}}
+====Kalkulierte Therapie=====
+{| class="wikitable"
+! Klinische Situation
+! Präferenz
+! Substanz
+! Dosierung
+! Dauer
+! Anpassung
+! Kommentar
+|-
+| Gesicherte CMV-Endorganerkrankung
+| Therapie der Wahl, Induktion
+| Ganciclovir i.v. oder Valganciclovir p.o.
+| Ganciclovir 2×5 mg/kg/d i.v. oder Valganciclovir 2×900 mg/d p.o.
+| In der Regel 2–3 Wochen, organ-/verlaufsabhängig
+| Nierenfunktion beachten; Blutbildkontrollen wegen Myelosuppression.
+| Therapieansprechen klinisch und über CMV-Virämie beurteilen.
+|-
+| GCV-Unverträglichkeit oder GCV-Resistenz
+| Alternative
+| Foscarnet
+| 2×90 mg/kg/d i.v.
+| Verlaufsabhängig
+| Nierenfunktion, Hydratation und Elektrolyte eng kontrollieren.
+| Nephrotoxizität und Elektrolytstörungen beachten.
+|-
+| Refraktäre/resistente CMV nach Transplantation
+| Zugelassene orale Option
+| Maribavir
+| 2×400 mg/d p.o.
+| Verlaufsabhängig
+| Resistenzdiagnostik, Interaktionen und klinisches Setting berücksichtigen.
+| Wirksam auch bei GCV-/Foscarnet-/Cidofovir-resistenten Stämmen; Geschmacksstörung möglich.
+|-
+| Reserve bei komplexer Resistenzlage
+| Reserve
+| Cidofovir
+| 5 mg/kg/Woche i.v. + Probenecid
+| Verlaufsabhängig
+| Ausgeprägte Nephrotoxizität beachten.
+| Nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung.
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-=====Kalkulierte Therapie=====
-Das '''''Therapiemonitoring''''' bei Immunsuppression erfolgt mittels CMV-Viruslast Bestimmung einmal wöchentlich bzw. pp65 Virus Antigen Nachweis.
-Im Falle eines klinischen Nichtansprechen oder einer anhaltenden CMV-Viruslast ist eine genotypische '''''Resistenztestung''''' primär genotypisch zu  veranlassen.
-<br />
+====Erregerspezifische Therapie====
+{| class="wikitable"
+! Substanz
+! Wirkmechanismus
+! Einsatz
+! Dosierung und Hinweise
+|-
+| Ganciclovir
+| DNA-Polymerase-Hemmung (UL54), Aktivierung durch UL97
+| First-Line Induktion bei Endorganerkrankung
+| 2×5 mg/kg/d i.v.; Cave Myelosuppression und Neutropenie
+|-
+| Valganciclovir
+| Orales Prodrug des Ganciclovir
+| First-Line oral, Erhaltung und Prophylaxe bei SOT
+| 2×900 mg/d p.o. zur Induktion, 1×900 mg/d zur Erhaltung; nierenadaptiert; Myelosuppression.
+|-
+| Foscarnet
+| Direkte DNA-Polymerase-Hemmung (UL54)
+| Alternative bei GCV-Unverträglichkeit oder Resistenz
+| 2×90 mg/kg/d i.v.; Cave Nephrotoxizität und Elektrolytstörungen.
+|-
+| Letermovir
+| Terminase-Inhibitor (pUL56)
+| Prophylaxe nach HSCT und bei Hochrisiko-Nierentransplantation; nicht zur Therapie der Endorganerkrankung
+| 480 mg/d p.o./i.v., 240 mg mit Ciclosporin; kaum Myelotoxizität; bei fehlender HSV/VZV-Wirksamkeit ggf. zusätzliche Herpesvirus-Prophylaxe.
+|-
+| Maribavir
+| UL97-Kinase-Inhibitor
+| Refraktäre/resistente CMV nach Transplantation
+| 2×400 mg/d p.o.; Geschmacksstörung möglich.
+|}
+====Besonderheiten nach Organmanifestation bei HIV====
+*'''Retinitis mit Visusbedrohung:''' Ganciclovir i.v. oder Foscarnet i.v.; bei unmittelbar sehbedrohenden Läsionen zusätzlich intravitreale Injektion von Ganciclovir oder Foscarnet.
+*'''Periphere Retinitis:''' orales Valganciclovir möglich.
+*'''Ösophagitis/Kolitis:''' Ganciclovir i.v.; Umstellung auf Valganciclovir p.o. bei Besserung.
+*'''Enzephalitis/Myelitis:''' Ganciclovir, ggf. in Kombination mit Foscarnet; Therapie bis zur Liquor-Clearance.