DGI:ZNS-Infektionen/Tuberkulose Meningitis

Klinische Situationen

Zu Beginn dominieren die typischen Symptome einer Meningitis wie Fieber, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen sowie Nackensteifigkeit. Wenn die Infektion unbehandelt bleibt, entwickeln sich zusätzlich Bewusstseinseintrübung sowie neurologische Ausfälle .

Die größten Risikofaktoren sind ein Alter < 1 Jahr sowie eine HIV-Co-Infektion.

Eine Komplikation der Tuberkulose-Infektion ist das IRIS (Immunrekonstitutionssyndom), welches v.a. bei einer Co-Infektion mit HIV auftritt. In einer prospektiven südafrikanischen Studie trat ein IRIS bei tuberkulöser Meningitis in 47% auf und war mit einer Mortalität bis zu 30% assoziiert .

Epidemiologie

Die absolute Inzidenz der tuberkulösen Meningitis an der Meningitis variiert geographisch und ist u.a. abhängig von der Altersstruktur sowie der HIV-Seroprävalenz der bestehenden Population . In einer 7-Jahresstudie in Deutschland hatten 0,9% der Patient:innen mit einer Tuberkulose (Tbc) auch eine tuberkulöse Meningitis .

Anamnese

• Chronischer Husten? Gewichtsverlust? B-Symptomatik?
• Reiseanamnese
• Herkunftsland
• Frühere Tbc-Diagnose oder Therapie, Tbc-Fall im sozialen Umfeld?

• Risikofaktoren:
  • Malnutrition
  • Immunsuppression
  • Andere Infektionen, v.a. HIV (Bei Erstdiagnose Tbc immer HIV Test)
  • Chronischer Alkoholabusus

Radiologie:

• Röntgen-Thorax
• Sensitivität MRT > CT für pathogene Tbc-Assoziation
• Ggf. SPECT, PET

Mikrobiologie:

Liquor

Tabelle 1: Differentialdiagnostische Liquoranalyse

	Normal	Virale Meningitis	Bakterielle Meningitis	Tuberkulöse Meningitis
Aspekt	Klar	Klar	Trüb	Klar-trüb
Druck (cm H2O)	5-12	Normal oder (Pfeil nach oben)	>20	Normal oder (Pfeil nach oben)
Leukozyten (x 106/l)	1-4	< 1000 Lymphozyten	> 1000 (> 70% Neutrophile)	< 1000 (Mono- und Lymphozyten)
Glukose (% des Serumwertes)	50-80%	50-80%	< 40%	< 40%
Eiweiß (mg/l)	150-500	Normal oder (Pfeil nach oben)	>> 500
Laktat (mmol/l)	< 1,6	< 1,6	> 3,5	> 1,6
Direktpräparat	Negativ	Negativ	80% positiv	35% positiv

Goldstandard: Kultur auf Tbc (sensitiver als Mikroskopie, ist in bis zu 50-70% positiv). Dauer der Kultur bis 8 (-12) Wochen .

Es sollte eine kulturelle Resistenzbestimmung für die Medikamente der Standardtherapie erfolgen sowie zusätzlich eine molekularbiologische Analyse hinsichtlich der Genabschnitte mit einer Isoniazid- und Rifampicinresistenz. Die Verlässlichkeit eines resistenten Ergebnisses (positiv prädiktiver Wert) ist abhängig von der Häufigkeit der Resistenz in der untersuchten Bevölkerung. Liegt die MDR-Rate, wie in Deutschland, unter 5%, sinkt der positiv prädiktive Wert auf unter 70%

Differentialdiagnose

• Andere bakterielle Meningitiden (Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Streptococcus, agalactiae), Neuroborreliose
• Pilze: Candida spp., Aspergillus spp., Kryptokokkus spp.
• Parasiten: Echinokokkus spp., Toxoplasma
• Nicht-infektiös: Sarkoidose, tumorös (Meningiosis carcinomatosa)

Mykobakterien des Mycobacterium tuberculosis-Komplexes:

• M. tuberculosis
• M. africanum
• M. bovis (M. bovis-BCG Impfung)
• M. microti
• M. caprae
• M. canettii
• M. pinnipedii

Tabelle 2: First line Medikamente zur Behandlung der Tbc

Klinische Situation	Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Liquor Gängigkeit
Tuberkulöse Meningitis	Therapie der Wahl	Rifampicin	10 mg/kg KG, max 600 mg	12 Monate	10-20%
		Isoniazid	5 mg/kg KG	12 Monate	80-90%
		Pyrazinamid	25 mg/kg KG	Ersten 2 Monate	90-100%
		Ethamutolb	*15 mg/kg KG	Ersten 2 Monate	20-30%
	Zusatz	Vitamin B6	40 mg/d	Mit INH	-

Tabelle 3: Core second-line Medikamente zur Therapie der MDR-Tbc

Klinische Situation	Substanz	Dosierung	Dauer	Liquor Gängigkeit
Tuberkulöse Meningitis	Second line	Levofloxacin	10-15 mg/kg	Durchgängig	70-80%
		Moxifloxacin	400mg	Durchgängig	70-80%
		Amikacin	15 mg/kg, max 1g i.v.	Intensivphase	10-20%
		Kanamycin	15 mg/kg, max 1g i.v.	Intensivphase	10-20%
		Capreomycin	15 mg/kg, max 1g i.v.	Intensivphase	Keine Daten
		Ethionamid	15-20 mg/kg, max 1g i.v.	durchgängig	80-90%
		Cycloserin	10-20 mg/kg, max 1g i.v.	durchgängig	80-90%
		Linezolid	600 mg	durchgängig	30-70%

Zusätzlich zur antituberkulösen Chemotherapie sollte Dexamethason oder Prednisolon verabreicht werden. Für Deutschland wird in Übereinstimmung mit den NICE-Empfehlungen beim Erwachsenen (> 15 Jahre) eine Prednisolon-Dosis von 40 mg/Tag (ohne RMP-Gabe: 20 mg/Tag) empfohlen, welche nach 2-3 Wochen um jeweils 10 mg/Woche reduziert und dann beendet werden kann .

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