Erkrankung:Abdominelle Infektionen
Intraabdominelle Infektionen (IAI) zählen mit ca. 150.000 Patient:innen per annum in Deutschland zu den häufigsten und wichtigsten Ursachen infektionsassoziierter Morbidität und Mortalität und stellen somit ein unverändert bedeutendes medizinisches und gesundheitsökonomisches Problem dar. So zählen abdominelle Infektionen u.a. zu den häufigsten Ursachen für eine Sepsis oder einen septischen Schock !
Bei den IAI findet sich im Vergleich zu anderen Infektionen ein sehr breites und heterogenes, oft polymikrobielles Erregerspektrum, das insbesondere in der empirischen Therapie Berücksichtigung finden muss. Die verantwortlichen Erreger sind zumeist solche, die den Gastrointestinaltrakt besiedeln, wobei sich das Erregerspektrum von oral nach aboral in seiner Zusammensetzung und Erregerdichte unterscheidet. Bei speziellen Konstellationen, wie z.B. unter Expositionsdruck nach längerer antibiotischen Behandlungsdauer oder aber nach entsprechender Exposition sind multiresistente Erreger (MRE) bei der Wahl der kalkulierten antiinfektiven Therapie zu berücksichtigen. Wesentlich ist ferner die Berücksichtigung einer mehrheitlich möglichen Fokussanierung.
Klinisches Bild
90% der Patient:innen mit einer IAI entwickeln eine Sepsis, ca. 1/3 dieser Patient:innen einen septischen Schock[1].
Intraabdominelle Infektionen umfassen ursächlich wie auch hinsichtlich von Ausprägung und Schweregrad ein breites Spektrum. So kann die IAI ambulant wie nosokomial erworben sein, jeweils mit unterschiedlichen Foki, die ursächlich sind. Das klinische Bild differiert entsprechend der Krankheitsschwere vom leichten, moderaten bis hin zu einem schweren Verlauf. So umfassen Infektionen des Bauchraums lokalisierte Infektionen einzelner Organe (Galle, Pankreas, etc.), aber auch Infektionen, die die Organgrenzen überschreiten. Bei Überschreitung der Organgrenzen handelt es sich um eine IAI mit konsekutiver Entzündung des Peritoneums. 90% der Patient:innen mit einer IAI entwickeln eine Sepsis, ca. 1/3 dieser Patienten einen septischen Schock[2]
Klinische Situationen
Der Schweregrad bildet oftmals im Verlauf ein Krankheitskontinuum ab, von der unkomplizierten, nicht organübergreifenden bis hin zur komplizierten organübergreifenden Infektion, i.d.R. mit einer begleitenden lokalen oder diffusen Peritonitis, die dann oftmals mit einem septischen Verlauf einhergeht. Dies gilt insbesondere, wenn eine konzertierte Strategie, bestehend aus antiinfektiver, chirurgischer und ggf. intensivmedizinischer Therapie, verzögert oder unzureichend erfolgt. Diese unterschiedlichen Ausprägungen und Schweregrade einer IAI spiegeln sich dann auch in einer gestaffelten Behandlungsintensität, besonders aber auch in einer möglichst differenzierten antiinfektiven Therapie wider.
Die Kategorisierung der IAI nach verschiedenen Aspekten hat eine hohe Relevanz für die klinische Praxis, da sie die Grundlage für diagnostische und therapeutische Entscheidungen darstellt[3] [4].
| Nach Ursache | Nach Ausdehnung |
|---|---|
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Leitsymptome
Das klinische Erscheinungsbild einer Infektion des Bauchraums kann sich je nach Lokalisation und Schweregrad sehr unterschiedlich darstellen. Patient:innen können sich beispielsweise mit typischen Schmerzen im rechten Oberbauch bei akuter Cholecystitis präsentieren bis hin zu einem akuten Abdomen bei diffuser Peritonitis. Entsprechend different können Patient:innen je nach Lokalisation und Schweregrad der IAI Fieber und erhöhte systemische Entzündungsparameter (CRP, PCT, IL-6, Leukozyten) aufweisen.
Epidemiologie
Pro Jahr werden in Deutschland ca. 150.000 intra-abdominelle Infektionen behandelt[5]. Sie stellen die zweithäufigste Ursache von septischen Schocks dar [6]. Daten der multinationalen observativen Kohortenstudie AbSeS aus dem Jahr 2016 ergaben, dass erwachsene Intensivpatient:innen mit IAI in 31,6% der Fälle aufgrund einer ambulant erworbenen Infektion, in 25% aufgrund einer früh im Krankenhaus (<=7 Tage nach Krankenhaus-Aufnahme) erworbenen Infektion und in 43,4% aufgrund einer spät im Krankenhaus (>7 Tage nach Krankenhaus-Aufnahme) erworbenen Infektion behandelt wurden[7]. Ca. 40% aller Patient:innen mit einer Perforation in den Bauchraum bedürfen deshalb einer intensivmedizinischen Therapie und >90% bedürfen einer chirurgischen Herdsanierung [8].
Prognose
Die Prognose der Patient:innen ist je nach Ausprägung und Komorbiditäten sehr unterschiedlich. Daten aus der AbSeS Studie ergaben eine Gesamtletalität bei Patient:innen mit einer Peritonitis von 29,1%[9]. Insbesondere Patient:innen mit einer Sepsis und komplexen IAI weisen eine deutlich erhöhte Letalität auf.
Zuzüglich zur Art und Schwere der Komorbiditäten wird das Überleben in der akuten Situation insbesondere durch
- einen hohen Schweregrad (SAPS II, APACHE, SOFA-Score)
- einer Verzögerung der operativen Versorgung >24h
- einen nicht sanierbaren Fokus
- eine krankhausassoziierte Genese (im Vergleich zu ambulant erworben)
ungünstig beeinflusst.
Eine einfache Abschätzung eines erhöhten Letalitätsrisikos ermöglicht u.a. der Mannheimer Peritonitis Index (MPI). Bei einem MPI >29 ergibt sich dabei eine prognostizierte Sterblichkeit von >50% [10].
Mannheimer Peritonitis Index
| Risikofaktor | Punkte |
|---|---|
| Alter > 50 Jahre | 5 |
| Geschlecht weiblich | 5 |
| Organversagen | 7 |
| Malignom | 4 |
| Dauer der Peritonitis vor der OP > 24 h | 4 |
| Ausgangspunkt ist nicht der Dickdarm | 4 |
| diffuse Ausbreitung | 6 |
Exsudat:
|
0
6 12 |
- ↑ Bodmann K-F, und die Expertenkommission der Infektliga. [Complicated intra-abdominal infections: pathogens, resistance. Recommendations of the Infectliga on antbiotic therapy]. Chirurg. 2010;81(1):38-49. doi:10.1007/s00104-009-1822-9
- ↑ Bodmann K-F, und die Expertenkommission der Infektliga. [Complicated intra-abdominal infections: pathogens, resistance. Recommendations of the Infectliga on antbiotic therapy]. Chirurg. 2010;81(1):38-49. doi:10.1007/s00104-009-1822-9
- ↑ Sartelli M, Chichom-Mefire A, Labricciosa FM, et al. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World J Emerg Surg. 2017;12:29. doi:10.1186/s13017-017-0141-6
- ↑ Blot S, De Waele JJ, Vogelaers D. Essentials for selecting antimicrobial therapy for intra-abdominal infections. Drugs. 2012;72(6):e17-32. doi:10.2165/11599800-000000000-00000
- ↑ Bader FG, Schröder M, Kujath P, Muhl E, Bruch H-P, Eckmann C. Diffuse postoperative peritonitis -- value of diagnostic parameters and impact of early indication for relaparotomy. Eur J Med Res. 2009;14(11):491-496. doi:10.1186/2047-783x-14-11-491
- ↑ Bodmann K-F, und die Expertenkommission der Infektliga. [Complicated intra-abdominal infections: pathogens, resistance. Recommendations of the Infectliga on antbiotic therapy]. Chirurg. 2010;81(1):38-49. doi:10.1007/s00104-009-1822-9
- ↑ Blot S, Antonelli M, Arvaniti K, et al. Epidemiology of intra-abdominal infection and sepsis in critically ill patients: “AbSeS”, a multinational observational cohort study and ESICM Trials Group Project. Intensive Care Med. 2019;45(12):1703-1717. doi:10.1007/s00134-019-05819-3
- ↑ Eckmann C. [Antibiotic therapy of intra-abdominal infections in the era of multiresistance]. Chirurg. 2016;87(1):26-33. doi:10.1007/s00104-015-0106-9
- ↑ Blot S, Antonelli M, Arvaniti K, et al. Epidemiology of intra-abdominal infection and sepsis in critically ill patients: “AbSeS”, a multinational observational cohort study and ESICM Trials Group Project. Intensive Care Med. 2019;45(12):1703-1717. doi:10.1007/s00134-019-05819-3
- ↑ Bosscha K, Reijnders K, Hulstaert PF, Algra A, van der Werken C. Prognostic scoring systems to predict outcome in peritonitis and intra-abdominal sepsis. ''Br J Surg''. 1997;84(11):1532-1534.