DGI:Knochen-, Gelenks- und Protheseninfektionen/Spondylodiszitis

Die Spondylodiszitis ist eine Infektion der Wirbelsäule, die typischerweise eine Bandscheibe und die beiden angrenzenden Wirbelkörper betrifft und meist bakteriell bedingt ist (unspezifische Spondylodiszitis). Seltener tritt die spezifische Spondylodiszitis z.B. durch Mykobakterien, Brucellen (besonders in Endemiegebieten, z.B. Mittelmeerraum oder Tropen) oder Pilze auf.

Der weitaus häufigste Erreger ist hierbei je nach Patient:innenkollektiv S. aureus (1/3 bis zu 80 % aller Infektionen) AWMF, IDSA, ESCMID, Mylona 2009, Lestin, gefolgt von Streptokokken und Enterobakterien sowie Enterokokken (fast immer Enterococcus faecalis), gelegentlich auch Pseudomonaden.

Der MRSA-Anteil bei Nicht-Risiko-Patient:innen in Deutschland liegt deutlich unter 10 % (2019: 6,7 %). ECDC 2019

Bei Übertragung per continuitatem werden häufiger Mischinfektionen gefunden (z.B. bei Gefäßprotheseninfektionen).

Zusätzlich sind Koagulase-negative Staphylokokken (KNS) und Cutibacterium spp. als Bestandteil der typischen Hautflora häufige Erreger der Fremdmaterial-assoziierten Spondylodiszitis (direkt Implantat-assoziiert oder durch hämatogene Übertragung von entferntem Fremdmaterial wie z.B. Port-System, ZVK). Cave: Nur bei mehrfachem Nachweis beweisend, sonst Kontamination wahrscheinlich.

Selten kommt, insbesondere bei immunsupprimierten Patient:innen oder langem Intensivaufenthalt, eine Pilz-bedingte Spondylodiszitis vor (meist Candida spp.). Je nach Endemiegebiet kommen auch sogenannte spezifische Wirbelsäuleninfektionen durch Mykobakterien oder Brucellen in Frage. Auch HIV-Patient:innen haben ein erhöhtes Risiko für Mykobakteriosen.
Für die Diagnostik und Therapie der Spondylodiszitis sollte ein interdisziplinäres Konzept erstellt werden, an dem je nach lokaler Struktur zumindest Radiolog:innen bzw. Neuroradiolog:innen, in der Wirbelsäulenchirurgie erfahrene Chirurg:innen (Neurochirurg:innen/Orthopädie-Unfallchirurg:innen) und Mikrobiolog:innen, Infektiolog:innen sowie Apotheker:innen beteiligt sind. Zusätzlich sollte eine angemessene Schmerztherapie erfolgen. Für ein optimales Outcome ist die Behandlung in einem entsprechendem Zentrum empfehlenswert.

  Grundpfeiler der konservativen Therapie der Spondylodiszitis ist die adäquate (möglichst gezielte Erreger-bezogene) Antibiotikatherapie.

Bei einem Teil der Patient:innen ist zusätzlich eine zeitnahe chirurgische Fokussanierung notwendig (Abszessentlastung, Spülung...), insbesondere bei neurologischen Ausfallserscheinungen kann die dringliche Sanierung in bis zu der Hälfte der Fälle zu deren Rückbildung führen. Taylor Ggf. ist auch eine CT-gestützte Abszessdrainage möglich. Wichtig ist hierbei die Gewinnung von aussagekräftigem Material für die Erregerdiagnostik (s.o.) !

Auch im Verlauf kann eine operative Sanierung / Stabilisierung bei sich verschlechternden Schmerzen bzw. neurologischen Defiziten bzw. spinalen Deformitäten notwendig werden.

Therapiedauer

Die Gesamttherapiedauer (inkl. oraler Anschlusstherapie) von 6 Wochen sollte nicht unterschritten werden. Bei Vorhandensein von bei bereits einliegendem Fremdmaterial sollte i.d.R. mindestens 12 Wochen therapiert werden, hierzu liegen jedoch keine validen Studiendaten vor, ggf. Langzeitsuppressionstherapie. Patient:innen mit bestimmten Risikofaktoren profitieren möglicherweise von längeren Therapiedauern von mehr als 8-12 Wochen (Patient:innen mit S. aureus-, insbesondere MRSA-Infektionen, Ältere > 75 Jahre, Dialysepatient:innen) .

Eine Oralisierung kann nach klinischer Stabilisierung, deutlichem Schmerzrückgang und CRP-Abfall erfolgen, wobei hierzu nur wenige randomisierte Studien vorliegen . Voraussetzung ist eine Substanz mit guter Bioverfügbarkeit (möglichst keine oralen Betalaktame wegen ungenügender Bioverfügbarkeit und Dosierung). Die häufigen durch Staphylokokken verursachten Infektionen sollten, ebenso wie die durch Pseudomonaden verursachten, initial mindestens 2-4 Wochen hochdosiert intravenös therapiert werden.. Bei Fremdmaterial-assoziierter Spondylodiszitis sollte auch die orale Anschlusstherapie eine biofilmaktive Substanz enthalten.

Prophylaxe und Prävention

Da sich die meisten Spondylodiszititiden nach hämatogener Streuung von Erregern manifestieren, können alle Maßnahmen, die die Bakteriämierate reduzieren, auch die Spondylodiszitishäufigkeit verringern. Hierbei ist besonders auf entsprechende Hygienemaßnahmen bei invasiven Prozeduren zu achten bzw. nachgewiesene Bakteriämien / Candidämien konsequent antibiotisch / antimykotisch zu behandeln (z.B. bei der S.aureus-Bakteriämie). Die Rate der iatrogenen Spondylodiszitiden kann durch konsequente Beachtung eines entsprechenden Maßnahmen-Bündels (Hygiene, gegebenenfalls perioperative Antibiotikaprophylaxe…) gesenkt werden.

Sekundärprophylaxe: Durch frühzeitiges Erkennen der Spondylodiszitis (Bildgebung bei entsprechender Symptomatik, s. Kap. Symptomatik/Diagnostik) können Komplikationen wie schwere Verläufe, Septikämien oder Todesfälle reduziert werden.

Fließschema zur Diagnostik der Spondylodiszitis (Diagnostik-Leitlinie, unterstützt von der European Society of Clinical Microbiology an Infectious Diseases - ESCMID): Lazzeri E, Bozzao A, Cataldo MA, et al. Joint EANM/ESNR and ESCMID-endorsed consensus document for the diagnosis of spine infection (spondylodiscitis) in adults. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2019; 46: 2464-2487.

Dosierungsempfehlung der Tuberkulostatika (Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose): https://www.dzk-tuberkulose.de/dosierungsrechner/?edition=adults

1. WEITERLEITUNG DGI:Knochen-, Gelenks- und Protheseninfektionen/Spondylodiszitis/Anmerkungen der Redaktion

Abele-Horn M. Spondylodiszitis/Osteomyelitis der Wirbelkörper IN: Antimikrobielle Therapie: Entscheidungshilfen zur Behandlung und Prophylaxe von Infektionskrankheiten. Aktiv Druck & Verlag GmbH. 16. September 2020

Akgün D, et al. Infektionen der Wirbelsäule In: Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2020; 15: 143–157.

Behmanesh B, Gessler F, Schnoes K et al. Infective endocarditis in patients with pyogenic spondylodiscitis: implications for diagnosis and therapy.Neurosurg Focus 2019; 46: E2. DOI 10.3171/2018.10.FOCUS18587

Berbari EF, Kanj SS, Kowalski TJ et al. 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of native vertebral osteomyelitis in adults. Clin Infect Dis 2015; 61: e26-46.

Bettini N, Girardo M, Dema E, et al. Evaluation of conservative treatment of non specific spondylodiscitis. Eur Spine J 2009; 18 Suppl 1: 143-50.

Boucher HW. Partial Oral Therapy for Osteomyelitis and Endocarditis - Is It Time? N Engl J Med 2019, 380(5):487-489.

Bundesamt S: Diagnosedaten der Krankenhäuser ab 2000 (Eckdaten der vollstationären Patienten und Patientinnen). Gliederungsmerkmale: Jahre, Behandlungs-/Wohnort, ICD10. In., 19.04.2017 edn: Statistisches Bundesamt; 2017

Corvec S, Loiez C, Portillo ME, Rottmann M, Trampuz A. Bone and joint infections. IN: European Manual of Clinical Microbiology 2012. 1st edition

Cottle L, Riordan T. Infectious spondylodiscitis. J Infect. 2008 Jun;56(6):401-12.

Courjon J, Lemaignen A, Ghout I, Therby A, Belmatoug N, Dinh A, Gras G, Bernard L, group DTSs. Pyogenic vertebral osteomyelitis of the elderly: Characteristics and outcomes. PloS one 2017, 12(12):e0188470

Chenot JF, Greitemann B, Kladny B, Petzke F, Pfingsten M, Schorr SG. Non-Specific Low Back Pain. Dtsch Arztebl Int. 2017 Dec 25;114(51-52):883-890.

Eren Gok S, Kaptanoglu E, Celikbas A, et al. Vertebral osteomyelitis: clinical features and diagnosis. Clinical microbiology and infection: the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 2014; 20: 1055–60.

Fleege C, Rauschmann M, Arabmotlagh M, Rickert M. Development and current use of local antibiotic carriers in spondylodiscitis: Pilot study on reduction of duration of systemic treatment. Der Orthopäde 2020; 49: 714.

Garkowski A, Zajkowska A, Czupryna P, Lebkowski W, Letmanowski M, Gołębicki P, Moniuszko A, Ustymowicz A, Pancewicz S, Zajkowska J. Infectious spondylodiscitis - a case series analysis. Adv Med Sci. 2014 Mar;59(1):57-60.

Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. J Antimicrob Chemother. 2010 Nov;65 Suppl 3:iii11-24.

Grammatico L, Baron S, Rusch E, et al. Epidemiology of vertebral osteomyelitis (VO) in France: analysis of hospital-discharge data 2002-2003. Epidemiol Infect 2008; 136: 653–60.

Grados F, Lescure FX, Senneville E, Flipo RM, Schmit JL, Fardellone P. Suggestions for managing pyogenic (non-tuberculous) discitis in adults. Joint Bone Spine. 2007 Mar;74(2):133-9.

Herren C, von der Höh N, Dreimann M. Diagnostik und Therapie der Spondylodiszitis S2k-Leitlinie. AWMF-Registernummer: 151-001Stand: 26.August2020

Herren C, Jung N, Pishnamaz M, Breuninger M, Siewe J, Sobottke R. Spondylodiscitis: Diagnosis and Treatment Options. A Systematic Review. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 875–82

Jensen AG, Espersen F, Skinhøj P et al. Increasing frequency of vertebral osteomyelitis following Staphylococcus aureus bacteraemia in Denmark 1980-1990. J Infect 1997; 34: 113–8.

Jung N, Seifert H, Siewe J, Fätkenheuer G. Spondylodiszitis [Vertebral osteomyelitis]. Internist (Berl). 2013 Aug;54(8):945-53.

Kehrer M, Pedersen C, Jensen TG et al. Increasing incidence of pyogenic spondylodiscitis: a 14-year population-based study. J Infect 2014; 68: 313–20.

Krogsgaard MR, Wagn P, Bengtsson J. Epidemiology of acute vertebral osteomyelitis in Denmark: 137 cases in Denmark 1978-1982, compared to cases reported to the National Patient Register 1991-1993. Acta Orthop Scand. 1998 Oct;69(5):513-7.

Lazzeri E, Bozzao A, Cataldo MA, et al. Joint EANM/ESNR and ESCMID-endorsed consensus document for the diagnosis of spine infection (spondylodiscitis) in adults. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2019; 46: 2464-2487.

Lestin-Bernstein F, Tietke M, Briedigkeit L, Heese O. Diagnostics and antibiotic therapy for spondylodiscitis. J Med Microbiol. 2018 Jun;67(6):757-768.

Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet. 2004 Jul 24-30;364(9431):369-79.

Li HK, Rombach I, Zambellas R, Walker AS, McNally MA, Atkins BL, Lipsky BA, Hughes HC, Bose D, Kumin M, et al. Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection. N Engl J Med 2019, 380(5):425-436

McDonald M, Peel T. Vertebral osteomyelitis and discitis in adults. UptoDate. Literature review current through: Aug 2020. |

Murillo O, Roset A, Sobrino B, Lora-Tamayo J, Verdaguer R, Jiménez-Mejias E, Nolla JM, Colmenero Jde D, Ariza J. Streptococcal vertebral osteomyelitis: multiple faces of the same disease. Clin Microbiol Infect. 2014 Jan;20(1):O33-8.

Mylona E, Samarkos M, Kakalou E, Fanourgiakis P, Skoutelis A. Pyogenic vertebral osteomyelitis: a systematic review of clinical characteristics. Semin Arthritis Rheum. 2009 Aug;39(1):10-7.

Nolla JM, Ariza J, Gomez-Vaquero C, Fiter J: Spontaneous pyogenic vertebral osteomyelitis in nondrug-users. Semin Arthritis Rheum 2002, 31:271-278.

Park KH, Cho OH, Lee JH, Park JS, Ryu KN, Park SY, Lee YM, Chong YP, Kim SH, Lee SO, et al. Optimal Duration of Antibiotic Therapy in Patients With Hematogenous Vertebral Osteomyelitis at Low Risk and High Risk of Recurrence. Clin Infect Dis 2016, 62(10):1262-1269

Rieg S, Ernst A, Peyerl-Hoffmann G, Joost I, Camp J, Hellmich M, Kern WV, Kaasch AJ, Seifert H. Combination therapy with rifampicin or fosfomycin in patients with Staphylococcus aureus bloodstream infection at high risk for complications or relapse: results of a large prospective observational cohort. J Antimicrob Chemother. 2020 Aug 1;75(8):2282-2290.

Roblot F, Besnier JM, Juhel L, Vidal C, Ragot S, Bastides F, Le Moal G, Godet C, Mulleman D, Azaïs I, Becq-Giraudon B, Choutet P. Optimal duration of antibiotic therapy in vertebral osteomyelitis. Semin Arthritis Rheum. 2007 Apr;36(5):269-77.

Ryang, Y., Akbar, M. Die eitrige Spondylodiszitis: Symptome, Diagnostik und Behandlungsstrategien. Orthopäde 2020; 49: 691–701.

Sobottke R, Seifert H, Fätkenheuer G, Schmidt M, Gossmann A, Eysel P. Current diagnosis and treatment of spondylodiscitis. Dtsch Arztebl Int. 2008 Mar;105(10):181-7.

Spilf. Spondylodiscites infectieuses primitives, et secondaires à un geste intradiscal, sans mise en place de matériel. Recommandations [Primary infectious spondylitis, and following intradiscal procedure, without prothesis. Recommendations]. Med Mal Infect. 2007 Sep;37(9):573-83.

Sur A, Tsang K, Brown M, Tzerakis N. Management of adult spontaneous spondylodiscitis and its rising incidence. Ann R Coll Surg Engl. 2015 Sep;97(6):451-5.

Surveillance ATLAS of Infectious diseases: MRSA-Anteil https://www.ecdc.europa.eu/en/surveillance-and-disease-data

Taylor DG, Buchholz AL, Sure DR, Buell TJ, Nguyen JH, Chen CJ, Diamond JM, Washburn PA, Harrop J, Shaffrey CI, Smith JS. Presentation and Outcomes After Medical and Surgical Treatment Versus Medical Treatment Alone of Spontaneous Infectious Spondylodiscitis: A Systematic Literature Review and Meta-Analysis. Global Spine J. 2018 Dec;8(4 Suppl):49S-58S.

Yagdiran A, Otto-Lambertz C, Lingscheid KM, Sircar K, Samel C, Scheyerer MJ, Zarghooni K, Eysel P, Sobottke R, Jung N, Siewe J. Quality of life and mortality after surgical treatment for vertebral osteomyelitis (VO): a prospective study. Eur Spine J. 2020 Jul 1. doi: 10.1007/s00586-020-06519-z.

Zimmerli W. Clinical practice. Vertebral osteomyelitis. N Engl J Med. 2010 Mar 18;362(11):1022-9.