DGI:Knochen-, Gelenks- und Protheseninfektionen/Periprothetische Infektionen
Eine periimplantäre Infektion bezeichnet die Infektion des periimplantären Gewebes eines in den Körper eingebrachten Kunstgelenks (z. B. Hüfte, Knie, Ellenbogen, Sprunggelenk).
Die Infektion kann perioperativ, per continuitatem bei benachbarter Haut-/Weichteilinfektion oder hämatogen entstehen.
Man unterscheidet zwischen einer Frühinfektion (in den ersten 1 bis 3 Monate postoperativ) und einer Spätinfektion (nach 3 Monaten postoperativ).
Grundsätzlich besteht sowohl bei der Definition und den Diagnosekriterien, als auch bei der operativen und medikamentösen Therapie wenig Evidenz. Daher stellen therapeutische Entscheidungen häufig Individualentscheidungen dar, welche idealerweise in einem interdisziplinären Team aus Unfallchirurg:innen/Orthopäd:innen, Infektiolog:innen und Mikrobiolog:innen getroffen werden sollten.
Das Erregerspektrum ist abhängig vom Infektionsweg und Infektionszeitpunkt.
| Zeitpunkt nach der Operation | < 3 Monate | > 3 Monate | Jederzeit |
|---|---|---|---|
| Art der Infektion | Frühinfektion | Verzögerte (low-grade) Infektion | Spätinfektion |
| Infektionsweg | Perioperativ | Perioperativ | Hämatogen oder kontinuirlich übergreifend |
| Klinische Symptome | Lokale Rötung, Überwärmung, Fieber, Schmerzen, Wunddehiszenz, Sekretion | Persistierende oder neu aufgetretene Schmerzen, Lockerung, Fistel | Akut oder subakut |
| Häufige Erreger | Staphylococcus aureus, Streptokokken, Enterokokken | Koagulase-negative Staphylokokken, Cutibacterium acnes | Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Streptokokken |
Prothesenerhalt
Ein Prothesenerhalt ist möglich bei einer Symptomdauer von weniger als 3 Wochen, wenn keine Prothesenlockerung, eine zufriedenstellende Weichteilsituation und kein schwer zu behandelnder Erreger (s. Grafik 2) vorliegen.
Im Einzelfall kann selbst nach Diagnose eines schwer behandelbaren Erregers abhängig von weiteren Faktoren (u.a. Symptomdauer) auch ein Prothesenerhalt erfolgen.
Beim Versuch der prothesenerhaltenen Therapie muss ein gründliches Debridement erfolgen. Ein Wechsel der mobilen Teile der Prothese sollte - wenn immer möglich - angestrebt werden.
Postoperativ wird eine antiinfektive Therapie mit einer Gesamttherapiedauer von in der Regel 3 Monaten begonnen, siehe hierzu LINK Gezielte Antibiotikatherapie von Knochen- und Gelenkinfektionen.
Dieses Vorgehen wird im anglo-amerikanischen Sprachraum als DAIR = debridement antibiotics implant retention bezeichnet.
Prothesenwechsel
Ein Prothesenwechsel kann einzeitig oder zweizeitig erfolgen.
Ein einzeitiges Vorgehen mit Explantation der infizierten Prothese und Implantation einer neuen Prothese ist bei intakten Weichteilen abhängig vom Erregerspektrum möglich.
Ein zweizeitiges Vorgehen kann mit einem temporärem, ggf. antibiotikafreisetzendem Platzhalter durchgeführt werden. Je nach Zeitpunkt des Wiedereinbaus der neuen Prothese wird - abhängig vom Erregerspektrum und bisherigen klinischem Verlauf - zwischen einem kurzem Intervall (nach 2 Wochen) und einem langen Intervall (nach 6 Wochen) unterschieden.
Folgende Szenarien sind für das lange Intervall möglich:
- Reimplantation ohne Therapiepause, dann Gesamttherapiedauer von 3 Monaten
- Zweiwöchiges antibiotikafreies Intervall, gefolgt von einer erneuten Probenentnahme bei Reimplantation, dann Beendigung der Therapie bei sterilen Proben diskutieren
Nach der kürzlich erschienenen Studie von Bernard et al, 2021 besteht nun ein eindeutiges Votum zu einer Gesamttherapiedauer von 12 Wochen ohne vorzeitige Beendigung.
Grundsätzlich sollte die Indikation operativer Eingriffe zur diagnostischen Probenentnahme kritisch gestellt werden, um eine iatrogene Infektion bei insgesamt geringer Sensitivität zu vermeiden.
Die Evidenz für eine lokale antiinfektive Therapie ist gering.
Bei Wiedereinbau einer zementierten Prothesenvariante sollte ein qualitativ hochwertiger Knochenzement verwendet werden. Ein qualitativ hochwertiger Zement sollte möglichst unter Vakuum angemischt werden, damit keine Luftblasen enthalten sind und die Prothese optimal fixiert ist.
Derzeit zugelassene medizinische Knochenzemente mit Antibiotikazusatz erfüllen obige Anforderungen und enthalten immer Gentamicin in gering unterschiedlicher Dosis (zwischen 1-4%) und seltener als Zweitsubstanz Vancomycin oder Clindamycin.
Datei:DGI Grafik Periprothetische Infektionen .pdf
Wenn ein mit Antibiotika versetzter Knochenzement verwendet wird, sollte ein Antibiotikum analog dem Erregerspektrum (v.a. Staphylokokken) gewählt werden.
Alternative Therapien
Bei Inoperabilität können alternativ palliative Konzepte zur Anwendung kommen:
- Lebenslange Girdlestone-Situation, d.h. eine Explantation ohne Reimplantation
- Operativ angelegte Fistel bzw. Erhalt spontan gebildeter Fistel
- Amputation als ultima ratio bei nicht zu sanierender Infektion
- Antiinfektive Suppressionstherapie
Kalkulierte Therapie
Es gilt: Erst die Diagnostik, dann die Therapie!
Wenn eine empirische Therapie erfolgte, dann dringliche Indikation zur Reevaluation und Anpassung dieser Therapie nach 72 h.
Eine Indikation zur sofortigen Therapie ist eine Sepsis, dann kalkulierte Therapie mit Piperacillin/Tazobaktam 4 x 4,5 g/d i.v. in Kombination mit Vancomycin i.v. (Datei:DGI_Infoblatt Vancomycin RGU.pdf) begonnen werden. Cave: Diese Kombinationstherapie birgt ein erhöhtes Risiko für ein akutes Nierenversagen.
Ein präoperatives Screening und anschließende Eradikation von nasalen S. aureus Trägern (sowohl MRSA, als auch MSSA) kann Wundinfektionen inklusive periprothetischer Infektionen verhindern.
- WEITERLEITUNG DGI:Knochen-, Gelenks- und Protheseninfektionen/Periprothetische Infektionen/Weiterführende Literatur und Hilfestellungen
Anmerkung der Redaktion
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