DGI:Knochen-, Gelenks- und Protheseninfektionen/Periprothetische Infektionen/Therapie

Therapie

Einfügen Grafik 2 aus Publikation von Otto-Lambertz et al, 2017

Prothesenerhalt

Ein Prothesenerhalt ist möglich bei einer Symptomdauer von weniger als 3 Wochen, wenn keine Prothesenlockerung, eine zufriedenstellende Weichteilsituation und kein schwer zu behandelnder Erreger (s. Grafik 2) vorliegen.

Im Einzelfall kann selbst nach Diagnose eines schwer behandelbaren Erregers abhängig von weiteren Faktoren (u.a. Symptomdauer) auch ein Prothesenerhalt erfolgen.

Beim Versuch der prothesenerhaltenen Therapie muss ein gründliches Debridement erfolgen. Eine Wechsel der mobilen Teile der Prothese sollte - wenn immer möglich - angestrebt werden.

Postoperativ wird eine antiinfektive Therapie mit einer Gesamttherapiedauer von in der Regel 3 Monaten begonnen, siehe hierzu LINK Gezielte Antibiotikatherapie von Knochen- und Gelenkinfektionen.

Prothesenwechsel

Ein Prothesenwechsel kann einzeitig oder zweizeitig erfolgen.

Ein einzeitiges Vorgehen mit Explantation der infizierten Prothese und Implantation einer neuen Prothese ist bei intakten Weichteilen abhängig vom Erregerspektrum möglich.

Ein zweizeitiges Vorgehen kann mit einem temporärem, ggf. antibiotikafreisetzendem Platzhalter durchgeführt werden. Je nach Zeitpunkt des Wiedereinbaus der neuen Prothese wird - abhängig vom Erregerspektrum und bisherigen klinischem Verlauf - zwischen einem kurzem Intervall (nach 2 Wochen) und einem langen Intervall (nach 6 Wochen) unterschieden.

Folgende Szenarien sind für das lange Intervall möglich:

1. Reimplantation ohne Therapiepause, dann Gesamttherapiedauer von 3 Monaten
2. Zweiwöchiges antibiotikafreies Intervall, gefolgt von einer erneuten Probenentnahme bei Reimplantation, dann Beendigung der Therapie bei sterilen Proben diskutieren

Grundsätzlich sollte die Indikation operativer Eingriffe zur diagnostischen Probenentnahme kritisch gestellt werden, um eine iatrogene Infektion bei insgesamt geringer Sensitivität zu vermeiden.

Die Evidenz für eine lokale antiinfektive Therapie ist gering.

Bei Wiedereinbau einer zementierten Prothesenvariante sollte ein qualitativ hochwertiger Knochenzement verwendet werden. Ein qualitativ hochwertiger Zement sollte möglichst unter Vakuum angemischt werden, damit keine Luftblasen enthalten sind und die Prothese optimal fixiert ist.

Derzeit zugelassene medizinische Knochenzemente mit Antibiotikazusatz erfüllen obige Anforderungen und enthalten immer Gentamicin in gering unterschiedlicher Dosis (zwischen 1-4%) und seltener als Zweitsubstanz Vancomycin oder Clindamycin.

Wenn ein mit Antibiotika versetzter Knochenzement verwendet wird, sollte ein Antibiotikum analog dem Erregerspektrum (v.a. Staphylokokken) gewählt werden.

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Alternative Therapien

Bei Inoperabilität können alternativ palliative Konzepte zur Anwendung kommen:

• lebenslange Girdlestone-Situation, d.h. eine Explantation ohne Reimplantation
• operativ angelegte Fistel bzw. Erhalt spontan gebildeter Fistel
• Amputation als ultima ratio bei nicht zu sanierender Infektion.
• antiinfektive Suppressionstherapie

Kalkulierte Therapie

Es gilt: Erst die Diagnostik, dann die Therapie!

Wenn eine empirische Therapie erfolgte, dann dringliche Indikation zur Reevaluation und Anpassung dieser Therapie nach 72 h.

Eine Indikation zur sofortigen Therapie ist eine Sepsis, dann kalkulierte Therapie mit Piperacillin/Tazobaktam 4 x 4,5 g/d i.v. in Kombination mit Vancomycin i.v. (Datei:DGI_Infoblatt Vancomycin RGU.pdf) begonnen werden. Cave: Diese Kombinationstherapie birgt ein erhöhtes Risiko für ein akutes Nierenversagen.

  Die Therapie der periprothetischen Infektion sollte möglichst gezielt Erregerbezogen erfolgen.

Bitte bei allen Empfehlungen Resistenztestung beachten.

Erreger	Präferenz	Substanz	Dosierung	EinklappenKommentar
Staphylococcus aureus und andere Staphylokokken, Oxacillin-sensibel	Intravenöse Initialtherapie 1. Wahl	Flucloxacillin	6 x 2 g i.v.
		oder Cefazolin	3 x 2 g i.v.
	Alternative bei schwerer Allergie	Vancomycin	*	*Datei:DGI_Infoblatt Vancomycin RGU.pdf ** hohe Dosis off-label, Expertenmeinung
		oder Daptomycin	1 x 8 – 10** mg/kg i.v.
	bei Fremdmaterial-assoziierter Infektion	plus Rifampicin	1 x 600 mg i.v. bzw. 2 x 450 mg p.o.	wegen sehr guter Bioverfügbarkeit orale Gabe bevorzugen
		alternativ plus Fosfomycin	3 x 5 g i.v.
	Orale Anschlusstherapie ohne Fremdmaterial	Cotrimoxazol	3 x 960 mg p.o	Cave: wegen schlechter Bioverfügbarkeit orale Betalaktame meiden.
		oder Clindamycin	3 x 600 mg p.o
		oder Doxycyclin	2 x 100 mg p.o.
		oder Levofloxacin plus Rifampicin	2 x 500 mg p.o. plus 2 x 450 mg p.o.
	Orale Anschlusstherapie bei Fremdmaterial-assoziierter Infektion	Cotrimoxazol plus Rifampicin	3 x 960 mg p.o. plus 2 x 450 mg p.o.	möglichst keine Kombination von Rifampicin mit Clindamycin oder Linezolid
		oder Doxycyclin plus Rifampicin	2 x 100 mg p.o. plus 2 x 450 mg p.o.
		oder Levofloxacin plus Rifampicin	2 x 500 mg p.o. plus 2 x 450 mg p.o.
Staphylococcus aureus und andere Staphylokokken, Oxacillin-resistent	Intravenöse Initialtherapie	Vancomycin	*	*Datei:DGI_Infoblatt Vancomycin RGU.pdf ** hohe Dosis off-label, Expertenmeinung
		oder Daptomycin	1 x 8 – 10** mg/kg i.v.
	bei Fremdmaterial-assoziierter Infektion	plus Rifampicin	1 x 600 mg i.v. bzw. 2 x 450 mg p.o.	wegen sehr guter Bioverfügbarkeit orale Gabe bevorzugen
		alternativ plus Fosfomycin	3 x 5 g i.v.
	Orale Anschlusstherapie	s.oben
Enterococcus spp., Ampicillin-sensibel	Intravenöse Initialtherapie 1.Wahl	Ampicillin	6 x 2 g i.v.
	Alternativen	Vancomycin	*	*Datei:DGI_Infoblatt Vancomycin RGU.pdf
		oder Daptomycin	1 x 10 - 12 mg/kg KG i.v.	hohe Dosis off-label, Expertenmeinung
	Orale Anschlusstherapie	Amoxicillin	3 x 1 g p.o.
Enterococcus spp., Ampicillin-resistent	Intravenöse Initialtherapie	Vancomycin	*	*Datei:DGI_Infoblatt Vancomycin RGU.pdf
		oder Daptomycin	1 x 10 - 12 mg/kg KG i.v.	hohe Dosis off-label, Expertenmeinung
	Orale Anschlusstherapie	Linezolid	2 x 600 mg p.o.	Linezolid max. 28 Tage zugelassen
Streptokokken	Intravenöse Initialtherapie	Benzylpenicillin (Penicillin G)	4 x 5 Mio I.E. i.v.
	Orale Anschlusstherapie	Amoxicillin	3 x 1 g p.o.
Enterobakterien	Intravenöse Initialtherapie	Ampicillin	6 x 2 g i.v.
		Ceftriaxon	1 x 2 g i.v.
	Orale Anschlusstherapie	Ciprofloxacin	2 x 750 mg p.o
Pseudomonas aeruginosa	Intravenöse Initialtherapie	Piperacillin	4 x 4 g i.v.	Bei Pseudomonas-Infektionen immer hohe Dosis verwenden.
		oder Ceftazidim	3 x 2 g i.v.
	Orale Anschlusstherapie	Ciprofloxacin	2 x 750 mg p.o.
Candida spp.	Intravenöse Initialtherapie	Caspofungin	Tag 1:                         1 x 70 mg i.v., danach: 1 x 50 mg i.v.                  KG ≤ 80 kg bzw. 1 x 70 mg i.v.             KG > 80 kg
	Orale Anschlusstherapie	Fluconazol	Einmalig 1 x 800 mg p.o., weiter mit 1 x 400 mg p.o.
Mycobacterium tuberculosis	Initialtherapie 2 Monate	Isoniazid (in Kombi mit Pyridoxin) plus Rifampicin plus Pyrazinamid plus Ethambutol	s. Dosierungsempfehlung Link Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose
	Anschlusstherapie	Isoniazid (in Kombi mit Pyridoxin) plus Rifampicin

Bezüglich Substanz und Therapiedauer fehlten randomisierte Studien, die Empfehlungen beruhen auf den vorhandenen Leitlinien, die sich überwiegend auf Expert:innenmeinungen bzw. Ableitungen von ähnlichen Infektionsfoci beziehen. Eine erste randomisierte Studie aus 2021 favorisiert eine 12-wöchige Therapie (cave überwiegend DAIR).

Grundsätzlich ist eine Oralisierung der gezielten antiinfektiven Therapie nach 1 – 2 Wochen möglich. Wichtig hierfür ist, dass es eine wirksame Substanz mit guter Bioverfügbarkeit nach oraler Einnahme gibt und dass die orale Aufnahme und die Compliance gewährleistet sind.

Eine verlängerte i.v. Therapie ist bei bestimmten Erregern (u.a. Staphylococcus-aureus-Bakteriämie, Enterokokken, MRE, Candidämie) indiziert.

Bei Prothesenerhalt oder frühen Prothesenwechsel mit Staphylokokkennachweis erfolgt, wenn möglich eine Kombinationstherapie mit einem biofilmaktiven Antibiotikum, z.B. Rifampicin 2 x 450 mg/d p.o oder Fosfomycin 3 x 5 g/d i.v.
Bei zusätzlichem Nachweis einer Endokarditis sollte die Antibiotikatherapie entsprechend der Endokarditis-Leitlinien erfolgen und anschließend entsprechend der o.g. Empfehlungen zur Therapie der periprothetischen Infektion verlängert werden (s. orale Anschlusstherapie).