DGI:Knochen-, Gelenks- und Protheseninfektionen/Diabetischer Fuß
Die diabetische Fußinfektion (DFI) ist ein klinisch definiertes Krankheitsbild: Es handelt sich um ein entzündliches Geschehen distal der Malleoli einer Person mit Diabetes mellitus, wobei die unterschiedlichen Gewebetypen betroffen sein können (Haut, Bindegewebe, Muskulatur, Knochen). Insbesondere die diabetische Fußosteomyelitis erhöht das Risiko für Amputationen.
Die auslösenden Mikroorganismen sind u.a. abhängig von der Schwere und Chronizität der Infektion sowie von der antibiotischen Vorbehandlung. Oft handelt es sich um polymikrobielle Infektionen.
Oberflächliche Infektionen und Infektionen bei Therapie-naiven Patient:innen werden am häufigsten von Gram-positiven Kokken verursacht, insbesondere von Staphylococcus aureus, in zweiter Linie auch von hämolysierenden Streptokokken.
Tiefe, chronische Ulzera und/oder antibiotisch vorbehandelte Patient:innen zeigen oft polymikrobielle Fußinfektionen mit Staphylokokken, Streptokokken, Enterobacterales, Pseudomonaden und Anaerobiern.
Kalkulierte Therapie
Die Therapie der DFI sollte immer interdisziplinär erfolgen.
Ein Großteil der DFI verlangt eine konservative und eine operative Versorgung mit Debridement/Drainage/Amputation je nach Ausmaß der Infektion. Weiterhin muss die Durchblutung kontrolliert und eine gute Revaskularisation angestrebt werden. Die sollte vor der operativen Therapie erfolgen.
Vor Therapie sollte immer eine mikrobiologische Diagnostik erfolgen. Bei der antimikrobiellen Therapie muss zwischen der empirischen Therapie, die abhängig ist von der lokalen Epidemiologie, der Schwere der Infektion und vorhergehenden Antibiotikatherapie, und der auf die nachgewiesenen Mikroorganismen gerichteten Therapie unterschieden werden.
Vor Therapie sollte die Infektion nach Schweregrad (s.o.) eingeteilt werden. Für die meisten milden Infektionen ist eine orale Therapie mit einem gut oral bioverfügbaren Antibiotikum indiziert. Bei Vorliegen moderater oder schwerer Infektionen (PEDIS Grad 3 und 4) wird eine initiale parenterale Therapie empfohlen, um schnell hohe Serumspiegel zu erreichen. Üblicherweise kann die Therapie dann bei Ansprechen und Fehlen von Kontraindikationen nach ca. einer Woche oralisiert werden. Topische antimikrobielle Substanzen werden nicht empfohlen.
Die empirische Therapie sollte immer S. aureus umfassen. Bei septischem Krankheitsbild und Besiedelung mit MRSA ist eine empirische Therapie, die auch MRSA umfasst, indiziert. Bei moderaten bis schweren Infektionen sollte die initiale Therapie auch Gram-negative Bakterien umfassen.
Die angegebenen Dosierungen sind Maximaldosen bei normaler Nierenfunktion:
| Infektionsschwere | Empirische Antibiotikatherapie | |
|---|---|---|
| Mild (2) | Keine komplizierenden Faktoren | Amoxicillin-Clavulansäure 875/125 mg 3x tgl Cefalexin 1000 mg 4x tgl |
| Nur schwere Beta-Laktam-Allergie | Clindamycin 600 mg 3x tgl Cotrimoxazol 960 mg 3x tgl Doxycyclin 100 mg 2x tgl | |
| MRSA-Besiedlung | Cotrimoxazol 960 mg 3x tgl Doxycyclin 100 mg 2x tgl | |
| Moderat (3) | Keine komplizierenden Faktoren | Ampicillin-Sulbactam iv 2000/1000 mg 3x tgl |
| Nur schwere Beta-Laktam-Allergie | Moxifloxacin iv 400 mg 1x tgl | |
| MRSA-Besiedlung | Zusätzlich Vancomycin* Datei:DGI_Infoblatt Vancomycin RGU.pdf | |
| Schwer (4) | Immer auch P. aeruginosa erfassen | Piperacillin-Tazobactam iv 4500 mg 4x tgl |
| Schwere Penicillin- oder Cephalosporin-Allergie vom Soforttyp | Meropenem iv 1000 mg 3x tgl ** | |
| Schwere kutane Penicillin- oder Cephalosporin-Reaktion (z.B. SJS/TEN, DIHS, AGEP) oder Organbeteiligung (z.B. akute interstitielle Nephritis) | Kein Beta-Laktam-Antibiotikum, Infektiologisches Konsil | |
| MRSA-Besiedlung | Zusätzlich Vancomycin* Datei:DGI_Infoblatt Vancomycin RGU.pdf |
* Siehe Datei:DGI_Infoblatt Vancomycin RGU.pdf
** Kreuzallergie zwischen Penicillinen oder Cephalosporinen und Carbapenemen ca. 1 %, daher Gabe von Carbapenemen nur unter Überwachung erwägen
Penicillinallergie (Betalaktam-Allergie)
Therapiedauer
Haut/Weichteilinfektion: 1-2 Wochen
Eine Verlängerung der Therapie auf 3-4 Wochen kann indiziert sein bei besonders ausgeprägter Infektion, verzögertem Ansprechen oder bei schlechter Durchblutung. Wenn nach 4 Wochen keine Besserung eingetreten ist, muss eine Reevaluation stattfinden (weitere Diagnostik, andere Therapiestrategie?)
Osteomyelitis (konservative Therapie): 6 Wochen (wenn keine Besserung nach 2-4 Wochen eingetreten ist Reevaluation bzg. Biopsieentnahme, chirurgische Therapie, evtl. Antibiotikawechsel)
Osteomyelitis nach Debridement mit residuellem infiziertem Knochen: 4-6 Wochen
Osteomyelitis nach kompletter Resektion/Amputation ohne residuelles infiziertes Gewebe: 2-5 Tage
Bei der Therapie der Osteomyelitis im Rahmen eines DFI kann nach 7-14 Tagen auf ein orales Antibiotikum gewechselt werden.
DGI:Diabetischer Fuß/Prävention und Prophylaxe
DGI:Diabetischer Fuß/Weiterführende Literatur und Hilfestellungennmerkungen
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