DGI:Ambulant erworbene Pneumonie/Diagnostik
Die CAP wird auf dem Boden klinischer Symptome in Zusammenschau mit thorakaler Bildgebung diagnostiziert. Nach einer aktuellen Metaanalyse ist die ärztliche, klinische Einschätzung der beste Prädiktor einer Pneumonie.
Klinische Symptome
Klinische Symptome bestehen aus Atemwegssymptomen wie Husten mit oder ohne Auswurf, Dyspnoe, erhöhte Atemfrequenz, atemabhängigen thorakalen Schmerzen, Allgemeinsymptomen wie Fieber oder Hypothermie, allgemeinem Krankheitsgefühl, „grippalen“ Symptomen wie Myalgien, Arthralgien, Cephalgien, Palpitationen, Kreislaufbeschwerden, Tachykardie, arterielle Hypotonie, Diarrhöen oder neurologischen Symptomen wie „Desorientiertheit“. Dies kann insbesondere bei älteren Patienten auftreten.
Bildgebende Diagnostik
Das Thoraxröntgen zählt zur obligaten Basisdiagnostik. Diese sollte möglichst immer im Stehen und in zwei Ebenen durchgeführt werden. Eine Thoraxröntgen-Verlaufskontrolle ist nur in Abhängigkeit des Ausgangsbefundes empfohlen.
Die Thoraxsonographie ist differentialdiagnostisch aussagekräftig und kann aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung beliebig wiederholt werden. Zudem eignet sich die Sonographie ideal als bettseitige Untersuchungsmethode. Charakteristisch, aber unspezifisch sind konsolidierte Veränderungen (“an Leberparenchym erinnernd”). In Kombination mit der klinischen Untersuchung hat die Thoraxsonographie einen sehr guten Vorhersagewert und kann auch zur Erfassung und Verlaufskontrolle eines Pleuraergusses oder Empyem beitragen.
Das Computertomogramm des Thorax ist nur in Einzelfällen indiziert, insbesondere bei Verdacht auf ein Lungenkarzinom, eine Lungenembolie oder interstitielle Lungenerkrankung oder zum differentialdiagnostischen Ausschluss weiterer pathologischer Befunde (z.B. Lungenembolie).
Labor
Laborchemisch kann die CRP-und PCT-Bestimmung helfen, die Diagnose einzugrenzen. Laborparameter haben teilweise prognostische Aussagekraft und können bei der Therapiesteuerung leiten unter Ausdruck einer spezifischen Ätiologie, des Schweregrads oder Dekompensation einer Begleiterkrankung sein. Genaue Grenzwerte für einzelne Biomarker wie CRP und PCT, ab denen eine antimikrobielle Therapie indiziert ist, existieren nicht, und sind abhängig von der jeweiligen Labormethode.
Mikrobiologische Diagnostik
Die mikrobiologische Diagnostik ist für die adäquate Therapie insbesondere bei der stationären Behandlung obligat. Die Diagnostik zum Erregernachweis sollte bei hospitalisierten Patienten möglichst vor Einleitung der initialen empirischen Therapie erfolgen. Bei ambulant behandelbaren Erkrankungen ist eine mikrobiologische Diagnostik in der Regel nicht erforderlich.
Bei allen wegen einer Pneumonie hospitalisierten Patienten soll eine Erregerdiagnostik erfolgen. Diese soll mindestens zwei Blutkulturpärchen, einen Urin-Antigentest auf Legionellen und adäquates Sputum, das innerhalb von 4 Stunden für Gramfärbung und Kultur verarbeitet werden soll, umfassen. Der Urin-Antigentest auf Pneumokokken sollte zur Detektion einer Pneumonie durch Pneumokokken sowie ggf. zur Therapiefokussierung verwendet werden.
Der Nukleinsäurenachweis von Erregern akuter respiratorischer Infektionen ist für die vertragsärztliche Versorgung inzwischen als Leistung in den EBM (Einheitlichen Bewertungsmaßstab) aufgenommen worden.
Molekulare Detektionsverfahren zum gleichzeitigen Nachweis mehrerer bakterieller oder viraler Erreger sollen allerdings gemäß der aktuellen S3-Leitlinie zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie nicht routinemäßig eingesetzt werden. Die Interpretation bzw. die klinische Wertigkeit der molekularen Testung bedürfen somit noch weitergehender Erfahrung (Differenzierung Kolonisierung versus Infektion, Interpretation des gleichzeitigen Nachweises mehrerer Erreger etc.) und sollen möglichst durch Fachärzt*innen für Innere Medizin und Infektiologie bewertet werden.
Mykoplasmen können nur mittels PCR oder speziellen Kulturmedien nachgewiesen werden. In vielen Multiplex-PCR-Systemen sind Mykoplasmen jedoch enthalten.