DGI:Ambulant erworbene Pneumonie/Klinisches Bild/Klinische Situationen

Im ambulanten und stationären Bereich hilft der CRB-65 Score bei der Prädiktion des Letalitätsrisikos. Der Score wird berechnet durch die Addition eines Punktes für das Vorliegen jeweils eines der in der aufgelisteten Kriterien. Jedes Kriterium, das zutrifft, gibt einen Punkt. Die Punkte werden anschließend addiert und ergeben eine Risikoklasse.

**CRB-65 Score**
Charakteristik	Punkt
Bewusstseinstrübung, pneumonie-assoziiert (Confusion)	1
Atemfrequenz ≥ 30/min (Respiratory Rate)	1
Systolischer Blutdruck <90mmHg oder Diastolischer Blutdruck ≤60mmHg (Blood pressure)	1
Alter ≥ 65 Jahre	1

**CAP-Letalitätsrisiko und Risikoklasse**
CRB-65 Punkteanzahl	Ambulant behandelte Patient:innen ^[1]	Hospitalisierte Patient:innen ^[2]	Risikoklasse
0 Punkte	0 %	2 %	I
1 - 2 Punkte	6 %	13%	II
3 - 4 Punkte	23 %	34 %	III

Um den Schweregrad der Pneumonie zu ermitteln, müssen neben dem CRB-65 Score relevante Komorbiditäten und die Oxygenierung hinzugezogen werden.

Risikoklasse I empfiehlt eine Behandlung in der Häuslichkeit. Risikoklasse II empfiehlt eine stationäre Behandlung und Risikoklasse III sieht eine intensivmedizinische Versorgung als begründet an.

Definition der Komorbiditäten:

Chronische Herzinsuffizienz: Systolische oder diastolische Herzinsuffizienz, nach klinischen oder apparativen Kriterien
Renale Komorbidität: Chronische Niereninsuffizienz, anamnestisch oder laborchemisch dokumentiert
Hepatische Komorbidität: Klinische oder histologische Diagnose einer Leberzirrhose oder einer anderen Lebererkrankung (z. B. chronische Hepatitis)
Zerebrovaskuläre Insuffizienz/neurologische Komorbidität: Schlaganfall oder transitorisch-ischämische Attacke oder Schlaganfall-Residuen in der CT oder im MRT des Schädels
Neoplasie: Alle malignen Tumore mit Ausnahme von Plattenepithel- oder Basalzellkarzinomen der Haut, die aktiv behandelt oder innerhalb eines Jahres vor aktueller Pneumonieepisode diagnostiziert wurden ^[1] ^[3]

**CAP-Schweregrad**
Grade	Beurteilung
Leichte Pneumonie	CRB-65 = 0; ohne oder mit leichtgradigen Komorbiditäten, SpO2 >90%
Mittelschwere Pneumonie	Weder leichte noch schwere Pneumonie
Schwere Pneumonie	Akute respiratorische Insuffizienz und/oder schwere Sepsis und/oder dekompensierte Komorbidität

Schwere Verläufe lassen sich mit den modifizierten ATS/IDSA- (American Thoracic Society/Infectious Disease Society of America) Kriterien identifizieren. Sind mehr als zwei von neun Minorkriterien bzw. ist ein Majorkriterium erfüllt, besteht die Indikation zur intensivierten Überwachung und ggf. auch Therapie ^[4] ^[5].

**Kriterien des modifiziertem ATS/IDSA Score**
Minorkriterien
Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 ≤55mmHg bzw. ≤7kPa bei Raumluft) Atemfrequenz ≥ 30/Minute Multilobäre Infiltrate in der Röntgen-Thoraxaufnahme Neu aufgetretene Bewusstseinsstörung Systemische Hypotension mit Notwendigkeit der aggressiven Volumentherapie Akutes Nierenversagen (Harnstoff ≥20mg/dl) Leukopenie (Leukozyten <4.000 Zellen/mm3) Thrombozytopenie (Thrombozyten <100.000 Zellen/mm3) Hypothermie (Körpertemperatur <36°C)
Majorkriterien
Invasive mechanische Beatmung Septischer Schock mit Notwendigkeit von Vasopressoren

Patienten mit einer CAP und kardiovaskulären Grunderkrankungen

Neben renalen, onkologischen und hepatischen Grunderkrankungen spielen der Diabetes mellitus und kardiovaskuläre Grunderkrankungen unabhängige Prädiktoren für einen ungünstigen Verlauf einer CAP dar und machen ein zusätzliches Monitoring notwendig (Ruhe-EKG, ggf TTE), insbesondere, wenn die entsprechenden Biomarker (BNP/NT-pro-BNP, Troponin-T ) erhöht sind.

Ein engmaschiges Kontrollieren der Vitalwerte ist notwendig und ggf eine kardiologische Abklärung sinnvoll, da 25% der Patienten mit einer CAP im Verlauf kardiale Rhythmusstörungen, Myokardischämien und/oder eine kardiale Dekompensation entwickeln können. Etwa 50% der Patienten entwickeln dies bereits innerhalb der ersten 24 Stunden nach Aufnahme ins Krankenhaus.

Es wird empfohlen bei Patienten mit einer CAP und bereits bekannten kardiovaskulären Indikationen für ASS (KHK, pAVK, Z.n. Schlaganfall) zu beginnen und zwar 1x300mg täglich po für einen Monat, mit nachfolgender Reduktion auf 1x100mg po täglich). Bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren (inhalatives Zigarettenrauchen, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus) sollen 1x300mg po zu beginnen und für einen Monat fortzuführen.

Aspirationspneumonie

Gehen mit einem veränderten Erregerspektrum einher (grampositive Erreger in 59 – 88 %, gramnegative Erreger in 72 – 74 % und anaerobe Erreger in 13 – 43 % der Fälle) Am häufigsten wurden S.pneumoniae und S. aureus nachgewiesen.

Risikofaktoren für eine Aspiration:

Männliches Geschlecht
Untergewicht
Enterale Ernährung
Neurologische/zerebrovaskuläre/neurodegenerative Grunderkrankungen (Z.n. Schlaganfall, Demenz)
Komatöse Zustände/Intoxikationen (Encephalitis, schwerer Alkoholabusus, Drogenkonsum)
Einnahme von Sedativa
Osöphageale Pathologien (Stenosen im oberen Gastrointestinaltrakt, oropharyngeale Neoplasien, Hypopharynxkarzinom, Ösophaguskarzinom, Zenker Divertikel, Achalasie)
Eingeschränkte Dentalhygiene
Bettlägerigkeit

Eine antibiotische Prophylaxe nach Aspiration von Magensaft, Nahrung oder Trinken ist nicht indiziert und sollte nur bei Symptomentwicklung eingeleitet werden (selten und führt auch nur bei PPI Therapie zur Pneumonie). Eine Aspiration von Süßwasser (z.B. nach Ertrinkungsunfällen) sollte großzügig zu einer antibiotischen Therapie mit Pseudomonadenabedeckung führen. Bei Makroaspiration sollte eine bronschoskopische Beseitung angestrebt werden.

↑ ^1.0 ^1.1 Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336(4):243-250. doi:10.1056/NEJM199701233360402
↑ Bauer TT, Ewig S, Marre R, Suttorp N, Welte T, CAPNETZ Study Group. CRB-65 predicts death from community-acquired pneumonia. J Intern Med. 2006;260(1):93-101. doi:10.1111/j.1365-2796.2006.01657.x
↑ Liapikou A, Ferrer M, Polverino E, et al. Severe community-acquired pneumonia: validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society guidelines to predict an intensive care unit admission. Clin Infect Dis. 2009;48(4):377-385. doi:10.1086/596307
↑ Chalmers JD, Taylor JK, Mandal P, et al. Validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoratic Society minor criteria for intensive care unit admission in community-acquired pneumonia patients without major criteria or contraindications to intensive care unit care. Clin Infect Dis. 2011;53(6):503-511. doi:10.1093/cid/cir463
↑ Qualitätsreport 2019. Published online 2019:246.

[:0-1] 1.0 ^1.1 Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336(4):243-250. doi:10.1056/NEJM199701233360402

[2] Bauer TT, Ewig S, Marre R, Suttorp N, Welte T, CAPNETZ Study Group. CRB-65 predicts death from community-acquired pneumonia. J Intern Med. 2006;260(1):93-101. doi:10.1111/j.1365-2796.2006.01657.x

[3] Liapikou A, Ferrer M, Polverino E, et al. Severe community-acquired pneumonia: validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society guidelines to predict an intensive care unit admission. Clin Infect Dis. 2009;48(4):377-385. doi:10.1086/596307

[4] Chalmers JD, Taylor JK, Mandal P, et al. Validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoratic Society minor criteria for intensive care unit admission in community-acquired pneumonia patients without major criteria or contraindications to intensive care unit care. Clin Infect Dis. 2011;53(6):503-511. doi:10.1093/cid/cir463

[5] Qualitätsreport 2019. Published online 2019:246.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]