DGI:Blutstrominfektion/Gram-positive Bakterien/Enterokokken/Therapie

Enterococcus faecalis

Gute Empfindlichkeit gegenüber Aminopenicillinen (Mittel der Wahl!) und Glykopeptide. Alle Cephalosporine, Clindamycin, Cotrimoxazol und Aminoglykoside sind unwirksam, Penicillin G und Fluorchinolone meist schlecht wirksam.

Ampicillin 4 g i.v alle 8 Stunden.

Plus

Gentamicin 3g kg/KG i.v. als Einmaldosis

ODER

Ampicillin 4 g i.v. alle 8 Stunden

Plus

Ceftriaxon 2 i.v. als Einmaldosis oder 4 g i.v. verteilt auf 2 Einzeldosen

ODER (z.B. bei bestätigter Penicillin-Allergie)

Vancomycin 30mg kg/KG pro Tag i.v. verteilt auf zwei Einzeldosen unter therapeutischem Drug-Monitoring

Plus

Gentamicin 3g kg/KG i.v. als Einmaldosis

Ampicillin (und nicht Ampicillin/Sulbactam!) ist Mittel der Wahl zur Behandlung von E. faecalis Infektionen und ist deutlich besser wirksam als Vancomycin. VRE-Stämme kommen bei E. faecalis in Europa nur selten vor. Bei der Therapie vor allem der Endokarditis wird eine Kombination aus Ampicillin und Aminoglykosid genutzt, wobei zu beachten ist, dass Aminoglykoside nur in Kombination mit einem Zellwand-wirksamen Antibiotikum wie Ampicillin eine synergistische Wirksamkeit aufweisen können.

In den letzten Jahren konnte insbesondere für die Therapie der Endokarditis auch eine synergistische Wirkung für die Kombination aus Ampicillin und Ceftriaxon gezeigt werden, was überraschend ist, da Cephalosporine ja eine Enterokokken-Lücke haben und diese Substanzen daher als Monotherapie keine Wirkung hätten. Durch die Kombination kommt es jedoch zu einer stärkeren Bindung an Penicillin-bindende-Proteine (PBP), was klinisch wiederum zu einer Verstärkung der Ampicillin-Wirkung führt. Im Vergleich zu Kombinationstherapien mit Aminoglykosiden scheint die Kombination aus Ampicillin und Ceftriaxon klinisch gleich effektiv zu sein bei jedoch deutlich geringerer Nephrotoxizität.

Enterococcus faecium

Mittel der Wahl ist Vancomycin (2 x täglich 15 mg/kg Körpergewicht i.v.), da Ampicillin fast immer unwirksam ist. Im Vergleich zu E. faecalis ist der Anteil an VRE-Stämmen bei E. faecium deutlich größer (in Deutschland 20-30%), sodass dann Linezolid (2 x täglich 600 mg i.v.; cave: fehlende Bakterizidie) oder Daptomycin in hoher Dosierung (8-12 mg/kg Körpergewicht 1 x täglich i.v.) gegeben werden sollten. Bei insbesondere intraabdominellem Fokus kann auch Tigecyclin eine sinnvolle Therapieoption sein (100 mg i.v. an Tag 1, gefolgt von 2 x 50 mg i.v. täglich), wobei beachtet werden sollte, dass Tigecyclin aufgrund einer guten Gewebepenetration nur kurzzeitig mit ausreichendem Serumspiegel im Blutstrom verbleibt und somit ggf. mit einem weiteren VRE-wirksamen Antibiotikum kombiniert werden sollte.

Therapiedauer

Bei unkomplizierter Bakteriämie 7-14 Tage, bei intravaskulärem Fokus (z.B. Endokarditis) richtet sich die Therapiedauer nach der entsprechenden Entität (z.B. 4-6 Wochen bei Endokarditis).