DGI:CMV

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Abstract:

CMV ist ein Virus aus der Familie der Herpesviridae. Die Primärinfektion erfolgt im Rahmen einer Schmierinfektion mit lebenslanger Viruspersistenz in Lymphknoten und Speicheldrüsenzellen. Eine Reaktivierung kann im Rahmen schwerer Immunsuppression (beispielhaft Chemotherapie, HIV, hämato-onkologische Systemerkrankungen) erfolgen mit führenden Manifestationen im Bereich: Auge, Darm, Leber, Lunge und ZNS.

Klinisches Bild

1. WEITERLEITUNG DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Klinisches Bild

Klinische Situationen

1. WEITERLEITUNG DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Klinisches Bild/Klinische Situationen

Leitsymptome

1. WEITERLEITUNG DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Klinisches Bild/Leitsymptome

Epidemiologie

1. WEITERLEITUNG DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Klinisches Bild/Epidemiologie

Prognose

1. WEITERLEITUNG DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Klinisches Bild/Prognose

Diagnostik

1. WEITERLEITUNG DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Diagnostik

Diagnosekriterien

1. WEITERLEITUNG DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Diagnostik/Diagnosekriterien

Diagnostische Schritte

1. WEITERLEITUNG DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Diagnostik/Diagnostische Schritte

Differentialdiagnosen

1. WEITERLEITUNG DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Diagnostik/Differentialdiagnosen

Erreger

Es handelt sich um ein humanes Herpesvirus 5 aus der Gruppe der Beta-Herpesviren. Das Virus ist

speziesspezifisch, d. h. es tritt ausschließlich bei Primaten auf und es existiert nur ein Serotyp.

Therapie

Bei Immunkompetenten asymptomatische Patient:innen ist keine spezifische Therapie erforderlich.

Eine aktive CMV-Infektion führend bei Immunsuppression, kongenital infizierten Neugeborenen und Frühgeborenen wird primär mit Ganciclovir behandelt (s. Tablette für Dosierung). Im Falle einer Resistenz ist Foscarnet oder Cidofovir geraten.

Bedeutsam ist eine Erhaltungstherapie bei Immunsupprimierten mit Valganciclovir um Rezidive zu vermeiden. Darunter zeigen sich gehäuft ausgeprägtere Nebenwirkungen (Myelo- bzw. Nephrotoxizität).

Medikamentös ist keine Viruselimination zu erreichen, es handelt sich um eine Virusstatische Therapie. Aufgrund dessen ist es wichtig, falls möglich die systemischen Immunsuppression v. a. bei Stammzell-transplantierten Patient:innen zu reduzieren bzw. bei AIDS-Patient:innen die HIV-Therapie anzupassen oder falls Therapie-naiv eine entsprechende einzuleiten.

Kalkulierte Therapie

Das Therapiemonitoring bei Immunsuppression erfolgt mittels CMV-Viruslast Bestimmung einmal wöchentlich bzw. pp65 Virus Antigen Nachweis.

Im Falle eines klinischen Nichtansprechen oder einer anhaltenden CMV-Viruslast ist eine genotypische Resistenztestung zu veranlassen.

Erregerspezifische Therapie

Klinische Situation	Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen	Kommentar
HIV-Infektion (CD4 Zellzahl < 50/µl)	Therapie der 1. Wahl	Ganciclovir	2 x 5 mg/kg i.v.	2 - 3 Wochen	Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz ab <70ml/min Crea-Clearance	Stark alkalische Lösung (pH 11) daher zentraler Zugang geraten
	Allergie / Unverträglichkeit / Resistenz	Foscarnet	2 x 90 mg/kg i.v.		Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz ab <70ml/min Crea-Clearance	Suppressionstherapie 1 x 900 mg p.o.
		oder Cidofovir	1 x 5 mg/kg/Wo i.v.
		+ Probenicid nach Cidofovir	1 x 2 g 3 h vor 1 x 1 g 2 h + 8 h
		oder Valganciclovir	2 x 900 mg p.o.	2 - 3 Wochen
Allogene Stammzelltransplantation, Organtransplantation	Therapie der 1. Wahl	Ganciclovir	2 x 5 mg/kg i.v.	2 - 3 Wochen
Konnatal erworben, symptomatisch	Therapie der 1. Wahl	Ganciclovir3	2 x 6 mg/kgKG i.v.	über 6 Wochen		Off-label use
	Allergie / Unverträglichkeit	Valganciclovir	2 x 16 mg/kgKG			Einnahme zu den Mahlzeiten

-Cidofovir: Dosierungsschema vor Infusion Hydrierung mit NaCl 0,9 % 1 Liter, Probenecid peroral, ggf. additiv Novaminsulfonsäure und/ oder Antiemetikum, Konzeptionsschutz bei Männern und Frauen während der Therapie als auch darüber hinaus für 1-3 Monaten.

Überprüfung Medikamenteninteraktion mit Probenecid u. a. mit Beta-Lactam Antibiotika

Einleitungstherapie 1 x wöchentlich für 2 Wochen, Erhaltungstherapie1 x alle 2 Wochen

Kalkulierte Therapie

Das Therapiemonitoring bei Immunsuppression erfolgt mittels CMV-Viruslast Bestimmung einmal wöchentlich bzw. pp65 Virus Antigen Nachweis.

Im Falle eines klinischen Nichtansprechen oder einer anhaltenden CMV-Viruslast ist eine genotypische Resistenztestung zu veranlassen.

Erregerspezifische Therapie

Klinische Situation	Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen	Kommentar
HIV-Infektion (CD4 Zellzahl < 50/µl)	Therapie der 1. Wahl	Ganciclovir	2 x 5 mg/kg i.v.	2 - 3 Wochen	Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz ab <70ml/min Crea-Clearance	Stark alkalische Lösung (pH 11) daher zentraler Zugang geraten
	Allergie / Unverträglichkeit / Resistenz	Foscarnet	2 x 90 mg/kg i.v.		Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz ab <70ml/min Crea-Clearance	Suppressionstherapie 1 x 900 mg p.o.
		oder Cidofovir	1 x 5 mg/kg/Wo i.v.
		+ Probenicid nach Cidofovir	1 x 2 g 3 h vor 1 x 1 g 2 h + 8 h
		oder Valganciclovir	2 x 900 mg p.o.	2 - 3 Wochen
Allogene Stammzelltransplantation, Organtransplantation	Therapie der 1. Wahl	Ganciclovir	2 x 5 mg/kg i.v.	2 - 3 Wochen
Konnatal erworben, symptomatisch	Therapie der 1. Wahl	Ganciclovir3	2 x 6 mg/kgKG i.v.	über 6 Wochen		Off-label use
	Allergie / Unverträglichkeit	Valganciclovir	2 x 16 mg/kgKG			Einnahme zu den Mahlzeiten

-Cidofovir: Dosierungsschema vor Infusion Hydrierung mit NaCl 0,9 % 1 Liter, Probenecid peroral, ggf. additiv Novaminsulfonsäure und/ oder Antiemetikum, Konzeptionsschutz bei Männern und Frauen während der Therapie als auch darüber hinaus für 1-3 Monaten.

Überprüfung Medikamenteninteraktion mit Probenecid u. a. mit Beta-Lactam Antibiotika

Einleitungstherapie 1 x wöchentlich für 2 Wochen, Erhaltungstherapie1 x alle 2 Wochen

Weiterführende Literatur und Hilfestellungen

¹ bei CMV-Retinitis ist die CMV-PCR im Blut häufig negativ

² CMV-DNA-Lasten von über 1000 IU/ml sind mit einem erhöhtem Risiko für eine systemische CMV-Erkrankung assoziiert

³ Spiegelbestimmung: < 0.5 - 1 mg/ml> 7 - 9 mg/ml

Quellen

1. Brodt, Hans Reinhardt: Stille Antibiotika Therapie, Klinik und Praxis der antiinfektiösen Behandlung. 2 Auflage.
2. https://next.amboss.com/de/article/nf0752#Z33d59c26da10cb6030670c9557deb5e5
3. Ärzteblatt DÄG Redaktion Deutsches. CMV: Hyperimmunglobulin kann Fetopathie in der Schwangerschaft nicht... Deutsches Ärzteblatt. Published September 8, 2021. Accessed November 7, 2021. https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/126064/CMV-Hyperimmunglobulin-kann-Fetopathie-in-der-Schwangerschaft-nicht-verhindern
4. Fakhreddine AY, Frenette CT, Konijeti GG. A Practical Review of Cytomegalovirus in Gastroenterology and Hepatology. Gastroenterol Res Pract. 2019;2019:6156581. doi:10.1155/2019/6156581
5. Melendez DP, Razonable RR. Letermovir and inhibitors of the terminase complex: a promising new class of investigational antiviral drugs against human cytomegalovirus. Infect Drug Resist. 2015;8:269-277. doi:10.2147/IDR.S79131
6. Munro M, Yadavalli T, Fonteh C, Arfeen S, Lobo-Chan AM. Cytomegalovirus Retinitis in HIV and Non-HIV Individuals. Microorganisms. 2019;8(1):E55. doi:10.3390/microorganisms8010055
7. 093-002l_S2k_Virusinfektionen-Organtransplantierte-alloge-Stammzell-Transplantierten-Diagnostik-Praevention-Therapie__2019-06.pdf. Accessed November 7, 2021. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/093-002l_S2k_Virusinfektionen-Organtransplantierte-alloge-Stammzell-Transplantierten-Diagnostik-Praevention-Therapie__2019-06.pdf
8. 2019_Schmidt_Sester_CME_CMV.pdf. Accessed November 7, 2021. https://www.uniklinikum-saarland.de/fileadmin/UKS/Einrichtungen/Kliniken_und_Institute/Infektionsmedizin/Prof_Transplantation/Diagnostik/2019_Schmidt_Sester_CME_CMV.pdf
9. A Trial of Hyperimmune Globulin to Prevent Congenital Cytomegalovirus Infection | NEJM. Accessed November 7, 2021. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1913569
10. HIV2020-21-1.pdf. Accessed November 7, 2021. https://www.hivbuch.de/wp-content/uploads/2020/11/HIV2020-21-1.pdf
11. letermovir-dgho-dag-kbt-stellungnahme-20180605.pdf. Accessed November 7, 2021. https://www.dgho.de/publikationen/stellungnahmen/fruehe-nutzenbewertung/copy_of_letermovir/letermovir-dgho-dag-kbt-stellungnahme-20180605.pdf
12. RKI - RKI-Ratgeber - Zytomegalievirus-Infektion. Accessed November 7, 2021. https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Zytomegalievirus.html;jsessionid=13FA88DA454E7CD74309C4050B66B0D2.internet082#doc4738494bodyText10