DGI:Fieber unklarer Herkunft/Diagnostik

From Infektiopedia

Diagnostik

Diagnosekriterien

Fieber ist ein sehr häufiges Symptom mit dem sich Patienten beim Hausarzt oder im Krankenhaus vorstellen. Die Diagnostik beginnt mit dem “klinischen Blick”, welcher hilft den Schweregrad der Erkrankung der Betroffenen einzuschätzen.

Er bestimmt die gezielte Anamnese sowie das Ausmaß an Diagnostik maßgeblich.

Bei vitaler Gefährdung sollte eine sofortige stationäre Einweisung erfolgen.

Bei einem septischen Krankheitsbild sollte der Hausarzt bereits das erste “sampling” durchführen (2x2 Blutkulturen, Urinkultur), und bereits empirisch mit einer antibiotischen Therapie beginnen.

Kann eine vitale Gefährdung ausgeschlossen werden (Neurologie, Atemfrequenz, Blutdruck, (Puls) qSOFA (Sepsis related organ failure assessment score >2 Punkte.,dann sollte zunächst eine ausführliche Anamnese durchgeführt werden. Häufig kann man von den auftretenden Symptomen auf das betroffene Organ rückschließen und diesbezüglich fokussiert die weiterführende Diagnostik einleiten.

  • Fokussuche: Fiebertyp/Fieberdauer (exakte Fieberdokumentation),
  • Begleitsymptome
  • Einnahme Immunsuppressiva?
  • Reiseanamnese http://www.safetravel.ch/safetravel2/servlet/ch.ofac.wv.wv201j.pages.Wv201AccueilCtrl?action=init
  • Sexualanamnese https://www.medix-guidelines.ch/infektionskrankheiten/std-sexuell-uebertragbare-krankheiten/
  • Krankenhausanamnese (Vor-Operationen, liegende Katheter, Port)
  • Vorerkrankungen
  • Beruf, Exposition (Bsp.: Abwasserreinigung, Landwirtschaft)
  • Medikamente/Drogen
  • Tierkontakte
  • ethnische Herkunft und Familienanamnese


Diagnostische Schritte

Körperliche Untersuchung

Eine ausführliche körperliche Untersuchung ist unerlässlich. Das Integument muss auf primäre oder sekundäre Infektionszeichen inspiziert werden. Dabei kann die Haut Veränderungen im Rahmen von Weichteilinfektionen, Zeichen von Systemerkrankungen oder auch vaskulitisch bedingte Veränderungen aufweisen.

Die pulmonale und kardiale Auskultation können Hinweise auf z.B. eine Pneumonie oder auf eine Endokarditis geben. Der Lymphknoten-Status kann Hinweise auf ein lokalisiertes Infektionsgeschehen oder eine systemische Erkrankung geben. Die Palpitation der Schilddrüse wie auch der Schläfen liefert mögliche Hinweis auf eine autoimmune Genese. 

CAVE: auch ein unauffälliger Befund in der körperlichen Untersuchung schließt eine schwere Grunderkrankung nicht aus (Abszess, Endokarditis, neutropenisches Fieber, Miliartuberkulose).

  • Haut + Nägel
  • Schleimhäute (Mundhöhle, rektal)
  • Auskultation von Cor und Pulmo
  • Lymphknotenstatus
  • Leber und Milz
  • Augen und Ohren


Blutanalyse

Zu Beginn der Diagnostik ist ein Basislabor (kleines Blutbild, CRP, PCT, Kreatinin, Elektrolyte, Leberwerte) empfohlen. Bei Nachweis einer Leukozytose sollte ein Differential-Blutbild erfolgen.Dabei deutet eine Linksverschiebung (Neutrophilie) auf eine infektiöse Genese hin. Das PCT kann zusätzlich Hilfestellung in der Diskriminierung zwischen viralen und bakteriellen Infekten sowie zur Schweregradeinteilung des Infektionsgeschehens geben. Wenn sich durch diese Laborwerte keine Hinweise für die Genese des Fiebers ergeben, sollte eine erweiterte Laborabnahme erfolgen.


Initial

  • Kleines Blutbild, Differentialblutbild
  • CRP, PCT
  • Kreatinin, Elektrolyte
  • AST, ALT, LDH und AP
  • CK
  • LDH
  • Immunglobuline (IgG, IgM, IgA, IgE)
  • Gesamt-Eiweiß, Albumin
  • Gerinnungsdiagnostik inkl. D-Dimere
  • “Null-Serologie” (Rückstellprobe)


Erweitert

  • Serologien (CMV, EBV, HIV, Brucellose, Q-Fieber, in Abhängigkeit der Anamnse ggf. weiter Serologie z.B. Malaria-Diagnostik)
  • Kollagenose-Screening (ANA, pANCA/cANKA, RF, Anti-CCP,ggf, ENA-Differenzierung Serum-/Urinelektrophorese
  • Hepatitis-Serologie
  • Quantiferon-Test


Mikrobiologie

Bevor man eine antibiotische Therapie beginnt sollten, wenn zeitlich und situativ möglich, das “sampling von Blutkulturen erfolgen. Es sollten mindestens 2x2 Flaschen (aerob und anaerob) Blutkulturen abgenommen werden. Für eine optimale Sensitivität sollte dabei auf eine ausreichende Menge pro Blutkulturflasche (10 ml) geachtet werden. Bei Existenz eines zentralen Zugangs (z.B. Portkatheter) sollten dabei 1x2 BK aus dem Port und 1x2 BK aus einer peripheren Vene abgenommen werden, um durch die zu bemessende “Differential time to positivity” einen Katheterinfekt diagnostizieren zu können. Je nach vorherrschender Symptomatik sollte die Diagnostik dann erweitert werden.

  • Blutkulturen (mindestens 2x2 Flaschen (aerob und anaerob))
  • CRP-Point-of-care Test (POC-tests)
  • Sputum
  • Urinkultur
  • Stuhlkultur
  • Punktion (Abszess)
  • Wundabstriche


Radiologie

Beim immunkompetenten Patienten ist meist ein Röntgen Thorax ausreichend. Als nächste weiterführende Diagnostik ist nach der Abdomensonographie die CT Untersuchung zu empfehlen. Bei Endokarditisverdacht sollte eine TEE durchgeführt werden. Bei weiterhin unklaren Befunden sollte ein PET-CT oder eine Leukozyten-Szintigraphie erfolgen.

  • Röntgen Thorax
  • Sonographie des Abdomens
  • CT Thorax/Abdomen
  • PET-CT
  • Leukozyten-Szintigraphie


Weitere apperative Dignostik

  • EKG
  • ggf Echokardiographie ggf. transösophageale Echokardiographie

Histologie

Bei Verdacht auf eine nicht-infektöse Genese sollte eine Symptom-orientierte weiterführende Diagnostik im Rahmen einer histopathologischen/-zytologischen Untersuchung durchgeführt werden.

  • KMP
  • Biopsie Organ (Leber, Temporalarterien, Lymphknoten)
  • Bronchoskopie mit BAL
  • Gastroskopie


Diagnosealgorithmus

mso-yfti-tbllook:1184;mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;mso-border-insideh: .5pt solid black;mso-border-insidev:.5pt solid black"

Erkrankungsdauer ≥3 Wochen
mindestens 2x Dokumentation einer Temperatur ≥38,3°C (38°C)
Ausschluss Immunsuppression:


·         negative HIV-Serologie

·         unauffälliger Status Immunglobuline: Gesamt IgG 700-1400mg/dl, IgA 70-400mg/dl

·         Differentialblutbild Ausschluss Neutropenie

·         systemische Immunsuppressive ≥10mg Prednisolonäquivalent

bei weiterhin unklarer Diagnose nach ausführlicher Anamnese und körperlicher Untersuchung:


·         Differentialblutbild

·         Klinische Chemie mit CRP, Kreatinin, Harnsäure, ALT, AST, LDH., AP, Ferritin, Elektrolyte

·         ANA ggf. mit ENA-Differenzierung, p- und c-ANCA, CCP-AK, Rheumafaktoren, BSG 

·         Serum-Elektrophorese

·         mind. 2 x 2 Flaschen (aerob und anaerob) Blutkulturen

·         Urin-Status und Urinkultur

·         Quantiferon-Test

·         Kryoglobuline

Apparative Diagnostik


·         Sonographie des Abdomens

·         Röntgen des Thorax

·         CT-Thorax und Abdomen

·         Leukozyten-Szintigraphie

·         PET-CT

Invasive Diagnostik bei auffälligen Befunden in der Bildgebung:


·         gezielte Punktion von auffälligen Lymphknoten, Abszessen,

·         Biopsie Arteria temporalis

·         Bronchoskopie mit Lavage zur zytologischen und mikrobiologischen Diagnostik

·         Endoskopische Hohlraumdiagnostik

·         ggf. Leberpunktion

·         ggf. KM-Punktion

Retrieved from "https://wiki.cakele.iodatalabs.dev/index.php?title=DGI:Fieber_unklarer_Herkunft/Diagnostik&oldid=1573"