DGI:Gram-positive Bakterien Staphylokokken/Therapie

Staphylococcus aureus

S. aureus ist primär empfindlich gegenüber Betalaktam-Antibiotika, Makroliden, Clindamycin sowie diversen anderen Antibiotika. Unter dem seit Jahrzehnten bestehenden Selektionsdruck der Penicilline bilden inzwischen ca. 90% der Stämme Penicillinasen, die alle Penicillinabkömmlinge außer den Isoxazolylpenicillinen (Oxacillin, Dicloxacillin, Flucloxacillin) hydrolysieren. Die Penicillinasen sind plasmidkodiert und werden ins umgebende Medium abgegeben. Die Zugabe eines Penicillinase-Inhibitors stellt die Empfindlichkeit für Penicilline wieder her.

Seit mehreren Jahrzehnten sind darüber hinaus methicillinresistente Stämme bekannt (MRSA), die gegen die meisten Betalaktam-Antibiotika resistent sind. Die Resistenz beruht auf einem meist durch das mecA-Gen kodierten, veränderten Penicillin-bindenden Protein 2 (PBP2a), an welches Betalaktam-Antibiotika nur schwach binden. Häufig bestehen bei MRSA-Stämmen zusätzliche Resistenzen gegen andere Antibiotika-Klassen. Der Anteil von MRSA an allen S. aureus Isolaten schwankt regional und die MRSA-Prävalenz ist den letzten Jahren in Europa kontinuierlich zurückgegangen.

Neben einer möglichen chirurgischen Sanierung des Fokus kommt der antiinfektiven Therapie einer SAB in ausreichender Dosierung und mit ausreichender Therapiedauer eine besondere Bedeutung zu, da ansonsten mit Rezidiven zu rechnen ist. Entfernbare Fremdkörper (Katheter, Portsysteme) sollten unbedingt entfernt werden.

Es wird unterschieden zwischen der unkomplizierten und komplizierten SAB. Bei der unkomplizierten Form liegt kein Organfokus (Endokarditis, Spondylodiszitis/Osteomyelitis) bzw. infiziertes Fremdmaterial vor, die ersten Folgeblutkulturen nach Therapiebeginn sind negativ, einhergehend mit einer klinischen und laborchemischen Besserung innerhalb der ersten Tage, und es befinden sich keine intravaskulären Implantate in situ. In diesem Fall beträgt die Therapiedauer 14 Tage mit intravenöser Applikation. Beispiele sind die Katheter-assoziierte SAB und die oberflächliche, ggf. chirurgisch sanierbare Haut-/Weichgewebsinfektion.

In allen anderen Fällen handelt es sich um eine komplizierte Form und erfordert eine Therapiedauer von 4-6 Wochen, wobei mindestens in den ersten 14 Tagen i.v. appliziert werden sollte. Sollte ein Organfokus oder infiziertes Fremdmaterial vorhanden sein, gelten die Therapieempfehlungen der jeweiligen klinischen Entität.

Mittel der Wahl sind für sensible Isolate Flucloxacillin 4 x 2g i.v. (bei tiefsitzendem Fokus Steigerung auf 12 g täglich möglich) oder alternativ Cefazolin 3 x 2g i.v., wobei zu beachten ist, dass Cefazolin bereits bei mittelgradig eingeschränkter Nierenfunktion dosisreduziert werden muss. Flucloxacillin kann hepatotoxisch sein, in solchen Fällen ist ggf. Cefazolin zu bevorzugen. Für die orale Folgetherapie eignen sich Clindamycin, Cotrimoxazol, Doxycyclin, oder Levofloxacin.

Bei SAB mit MRSA gelten Vancomycin (unter Serumspiegelkontrollen) und Daptomycin (1 x täglich 6-10 mg/kg) als Mittel der Wahl.

Bei Vorhandensein von Implantaten, insbesondere, wenn diese den Infektionsherd darstellen, ist die zusätzliche Gabe einer Biofilm-aktiven Substanz (Rifampicin, Fosfomycin) indiziert.

  Eckpunkte:

• MSSA: Flucloxacillin 6 x 2 g oder Cefazolin 3 x 2 g, bei Bedarf Anpassung an Nierenfunktion
• MRSA: Vancomycin nach Spiegel oder Daptomycin 1 x tgl. 6-10 mg/kg KG
• Fokussanierung, Entfernung besiedelter/infizierter Fremdkörper sowie aller intravasalen Katheter, die sich vor der Blutkulturabnahme in situ befunden haben
• Therapiedauer 14 Tage i.v. bei unkomplizierter SAB (kein Fremdmaterial in situ, Fokus saniert, keine positiven Folge-BK, keine weiteren Organmanifestationen)

Staphylococcus lugdunensis

Unter den Koagulase-negativen Staphylokokken nimmt S. lugdunensis auch in Bezug auf die Antibiotika-Empfindlichkeit eine Sonderstellung ein, da das Bakterium weniger Resistenzen aufweist als andere Koagulase-negative Staphylokokken. Inzwischen ist ein hoher Anteil resistent gegen Penicillin, eine Resistenz gegen Methicillin/Flucloxacillin ist jedoch selten und nicht durch mecA kodiert. Bei Nachweis von S. lugdunensis in nur einer von mehreren Blutkulturen kann wie bei anderen Koagulase-negativen Staphylokokken von einer Kontamination ausgegangen werden, jedoch ist im Hinblick auf möglicherweise schwere Verläufe eine sorgfältige Evaluation in Abhängigkeit vom klinischen Fokus erforderlich.

Die gezielte Therapie erfolgt nach Antibiogramm und nach den gleichen Grundsätzen wie bei der S. aureus Bakteriämie: Bei unkomplizierter Bakteriämie ohne Fremdmaterial in situ 14 Tage i.v.-Therapie, in allen anderen Fällen eine verlängerte Therapiedauer. Sofern nicht explantierbare Fremdkörper als Infektionsquelle in situ belassen werden, sollte die Therapie durch eine Biofilm-aktive Substanz ergänzt werden.

Staphylococcus epidermidis und sonstige Koagulase-negative Staphylokokken

Etwa 80% der Stämme sind Penicillin- und Oxacillin-resistent. Sensibel ist der Erreger fast immer auf Glycopeptide, Daptomycin, Linezolid, Rifampicin und Fosfomycin. Zur kalkulierten Therapie bei Verdacht auf Beteiligung von Koagulase-negativen Staphylokokken ist Vancomycin, z.T. auch Teicoplanin oder Linezolid (CAVE: Linezolid wirkt nur bakteriostatisch und ist bei einer BSI nicht indiziert) geeignet. Die gezielte Therapie muss nach Antibiogramm erfolgen und es sollte eine kritische Wertung der Bedeutung des Nachweises der Koagulase-negativen Staphylokokken durchgeführt werden. Sofern nicht explantierbare Fremdkörper als Infektionsquelle in situ belassen werden, sollte die Therapie durch eine Biofilm-aktive Substanz (s.o.) ergänzt werden.