DGI:Knochen-, Gelenks- und Protheseninfektionen/Spondylodiszitis/Diagnostik/Diagnostische Schritte

From Infektiopedia
Basisdiagnostik
  • Labor
    • Blutbild, inkl. Differentialblutbild (Leukozytose in ca. 40 - 60 %);
    • CRP (in > 85 - 90 % erhöht) AWMF[1], Taylor[2];
    • Entnahme von mindestens 2, besser 3 Blutkultur-Sets (auch OHNE Fieber! von verschiedenen Punktionsorten,
  • Bildgebung ESCMID 2019[3], IDSA[4], AWMF[1]: (s. auch Fließschema der ESCMID-Diagnostik-Leitlinie)
    • Goldstandard = Magnetresonanztomografie mit Kontrastmittel (MRT mit Gd-DTPA) (in den ersten 1-2 Krankheitswochen in bis zu 50 % unauffällig  bei fortbestehendem klinischen Verdacht Wiederholung)
    • Ggf. PET-CT (FDG-PET), Fremdmaterial assoziiert, zur Detektion weiterer Foki
    • Bei fehlender Verfügbarkeit/Kontraindikationen der o.g. Methoden Computertomografie (CT)
    • Das initial meist durchgeführte Nativ-Röntgen ist wenig sensitiv (frühestens 2-8 Wo nach Symptombeginn bzw. mindestens 30 % Knochendestruktion) und dient bei leichter Verfügbarkeit dem Ausschluss von Differentialdiagnosen und ggf. der Verlaufskontrolle/OP-Planung.
  • OP-Indikation abklären (Sepsis? Neurologische Ausfälle? Instabilität? Fokussanierung bei ausgedehnten Abszessen/Empyemen, Therapieversagen konservativer Therapie …)
    • Bei dringlicher OP-Indikation intraoperative Probengewinnung (mehrere Gewebeproben, Anforderung: Gram-Präparat, kulturelle Anzucht von aeroben / anaeroben Bakterien, Mykobakterien und Pilzen; Rückstellprobe für PCR-Untersuchungen; zusätzlich Probe für Histopathologie)
    • OHNE OP-Indikation: Bei stabilen Patient:innen Beginn der Antibiotikatherapie erst nach Probengewinnung, Standard: Zeitnahe CT-gestützte Punktion (Knochen/Zwischenwirbelscheibe; Anforderung s.o.). Bei stabilen Patient:innen sollte eine evtl. bereits begonnene antibiotische Therapie sofort beendet werden, um die diagnostische Ausbeute zu optimieren. Das antibiotikafreie Fenster vor Punktion sollte so lang wie möglich sein (Optimum: 7-14 d).
    • Bei fehlendem Erregernachweis in Blutkultur/CT-gestützter Punktion: CT-gestützte Punktion wiederholen (nach Antibiotikapause), bei erneut negativem Erregernachweis offene Biopsie anstreben (s. auch Tab. Erreger-Nachweiswahrscheinlichkeit).
Tab 1. Wie wahrscheinlich ist der Erregernachweis? ESCMID[3], IDSA[4], AWMF[1], Taylor[2], Nolla[5], Mylona[6], Zimmerli[7], Lestin[8]
Sensitivität
Blutkultur

(mind. 2-3 Sets bei Aufnahme)

Bis 60 %
  • Niedriger bei postoperativer Spondylodsizitis
CT-gestützte Wirbelsäulenpunktion Bis 91 %
  • Unter Antibiotikatherapie geringer
  • In der Wiederholung bei primär negativem Erregernachweis erneut bis ca. 40 %
Offene Biopsie

(meist erst bei erfolglosem Erregernachweis mit o.g. Methoden oder initialer OP-Indikation)

Bis 93 %
  • Wenig Daten


  • Zusätzlich bei entsprechendem klinischen Verdacht (Herkunft aus Endemiegebiet, z.B. Afrika, Naher Osten, Südamerika…): Brucella-Serologie

  Für den Gesamtverlauf ist die gezielte Antibiotikatherapie des nachgewiesenen Infektionserregers entscheidend.


Zusatzdiagnostik
  • Echokardiografie (TTE/ mit höherer Sensitivität TEE) zum Endokarditis-Ausschluss, insbesondere bei S.aureus-Bakteriämie (= komplizierte S.aureus-Bakteriämie), Bakteriämie mit vergrünenden Streptokokken bzw. bei mehrfach positiven Blutkulturen anderer Erreger bzw. bei protrahiertem Infektionsverlauf. AWMF[1], Courjon[9], Murillo 2014[10], Bemanesh et al 2019[11]
  • Suche nach dem Infektionsfokus der überwiegend hämatogen gestreuten primären Spondylodiszitis: Anamnese/Inspektion Haut-/Weichteile, Devices, Abdomen-Sonografie / ggf. –CT, ggf. PET-CT
  • Verlaufskontrolle
    • Klinisch: Schmerzen deutlich rückläufig? (Täglich NRS 0-10 erheben);
    • CRP (nach 14d mindestens halbiert?) Lew[12], Lestin[8]
  • Keine routinemäßige MRT-Verlaufskontrolle bei unkompliziertem Verlauf (Reaktion stark verzögert), notwendig insbesondere bei Komplikationen (Abszesse, Empyeme, protrahierter klinischer Verlauf…) AWMF[1]
  • Röntgen/CT-Kontrolle postoperativ (Implantatlage, Verlauf knöcherner Destruktionen)
  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Herren C. Diagnostik und Therapie der Spondylodiszitis_20200826. :101.
  2. ↑ 2.0 2.1 Taylor DG, Buchholz AL, Sure DR, et al. Presentation and Outcomes After Medical and Surgical Treatment Versus Medical Treatment Alone of Spontaneous Infectious Spondylodiscitis: A Systematic Literature Review and Meta-Analysis. Global Spine J. 2018;8(4 Suppl):49S-58S. doi:10.1177/2192568218799058
  3. ↑ 3.0 3.1 Lazzeri E, Bozzao A, Cataldo MA, et al. Joint EANM/ESNR and ESCMID-endorsed consensus document for the diagnosis of spine infection (spondylodiscitis) in adults. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2019;46(12):2464-2487. doi:10.1007/s00259-019-04393-6
  4. ↑ 4.0 4.1 Berbari EF, Kanj SS, Kowalski TJ, et al. 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in Adults. Clin Infect Dis. 2015;61(6):e26-46. doi:10.1093/cid/civ482
  5. ↑ Nolla JM, Ariza J, Gómez-Vaquero C, et al. Spontaneous pyogenic vertebral osteomyelitis in nondrug users. Semin Arthritis Rheum. 2002;31(4):271-278. doi:10.1053/sarh.2002.29492
  6. ↑ Mylona E, Samarkos M, Kakalou E, Fanourgiakis P, Skoutelis A. Pyogenic vertebral osteomyelitis: a systematic review of clinical characteristics. Semin Arthritis Rheum. 2009;39(1):10-17. doi:10.1016/j.semarthrit.2008.03.002
  7. ↑ Zimmerli W. Clinical practice. Vertebral osteomyelitis. N Engl J Med. 2010;362(11):1022-1029. doi:10.1056/NEJMcp0910753
  8. ↑ 8.0 8.1 Lestin-Bernstein F, Tietke M, Briedigkeit L, Heese O. Diagnostics and antibiotic therapy for spondylodiscitis. J Med Microbiol. 2018;67(6):757-768. doi:10.1099/jmm.0.000703
  9. ↑ Courjon J, Lemaignen A, Ghout I, et al. Pyogenic vertebral osteomyelitis of the elderly: Characteristics and outcomes. PLoS One. 2017;12(12):e0188470. doi:10.1371/journal.pone.0188470
  10. ↑ Murillo O, Roset A, Sobrino B, et al. Streptococcal vertebral osteomyelitis: multiple faces of the same disease. Clin Microbiol Infect. 2014;20(1):O33-38. doi:10.1111/1469-0691.12302
  11. ↑ Behmanesh B, Gessler F, Schnoes K, et al. Infective endocarditis in patients with pyogenic spondylodiscitis: implications for diagnosis and therapy. Neurosurgical Focus. 2019;46(1):E2. doi:10.3171/2018.10.FOCUS18445
  12. ↑ Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet. 2004;364(9431):369-379. doi:10.1016/S0140-6736(04)16727-5
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