DGI:Opportunistische Infektionen/Kryptokokkose/Therapie

From Infektiopedia
Hirndrucktherapie

Eine Kryptokokkenmengitis führt sehr häufig (> 50%) zu einem erhöhten Hirndruck[1],[2], da Kryptokokken sich an die Granulationes arachnoideales im Subarachnoidalraum anlagern und diese mit ihren schleimigen Polysaccharidkapseln verkleben und somit die Liquorresorption behindern können. Ein erhöhter Hinrdruck kann dabei auch ohne eine entsprechende klinische Hirndrucksymptomatik (Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Verwirrtheit, Papillenödem oder Visuseinschränkungen) vorliegen, sodass bei einer Kryptokokkenmeningitis der Liquoröffnungsdruck immer zum Zeitpunkt der Diagnosestellung gemessen werden sollte[2].

CAVE: Bei klinischen Zeichen eines erhöhten Hirndrucks (fokal neurologische Defizite bzw. Vigilanzstörung) sollte vor Liquorpunktion eine cerebrale Bildgebung erfolgen, um eine drohende Herniation auszuschließen.


Bei einem Liquoröffnungsdruck ≥25 mmHg oder bei einer entsprechenden Hirndrucksymptomatik sollte Liquor abgelassen werden, bis ein normaler Liquoröffnungsdruck (≤20 mmHg) erreicht oder bei extrem hohen Werten der Liquoröffnungsdruck um 50% reduziert ist. Im Falle eines persistierenden Liquoröffnungsdrucks ≥25 mmHg sollten Liquorentlastungspunktionen täglich wiederholt werden, bis sich der Liquoröffnungsdruck über einen Zeitraum von > 2 Tage normalisiert bzw. die klinische Symptomatik zurückgebildet hat[3]. Die Anlage einer externen Ventrikeldrainage ist bei persistierendem erhöhten Hirndruck trotz repetitiven Liquorentlastungenpunktion ggf. zu diskutieren[3]. In seltenen Fälle ist die Anlage eines ventrikulo-peritonealen Shunts notwendig. Eine medikamentöse Hirndrucktherapie (Mannitol, Acetazolamid) wird nicht empfohlen[1],[3].

HIV-Koinfektion

Eine Verzögerung der antiretroviralen Therapieeinleitung (ART) von mindestens 4 Wochen nach Beginn einer spezifischen Kryptokokkentherapie wird empfohlen[4][5], um das Risiko eines Immunrekonstitutionssydrom (IRIS) zu minimieren. Bei schwerer Kryptokokkeninfektion sollte ggf. der ART-Start erst 6 bis 8 Wochen nach Beginn der Kryptokokkenbehandlung erfolgen[5]. Das IRIS tritt bei der Kryptokokkose relativ häufig (ca. 30%), in der Regel innerhalb der ersten 3 (-12) Monaten nach ART-Einleitung auf[6]. Neben einer adäquaten Senkung des Liquoröffnungsdrucks kann auch der Einsatz einer Steroidtherapie zur Behandlung des IRIS in Erwägung gezogen werden. Meistens wird eine Therapie mit Prednisolon 1 mg/kg Körpergewicht für 2 Wochen bzw. bis Symptombesserung mit anschließender Reduktion (Tapering) über 2-6 Wochen empfohlen[7],[8].


Kryptokokkeninfektionen ohne ZNS-Beteiligung
  • Asymptomatische Antigenämie: Eine asymptomatische Antigenämie mit positivem CrAg im Liquor oder einer Fungämie (positive Blutkultur) ist wie eine Kryptokokkenmeningitis bzw. disseminierte Kryptokokkose zu behandeln. Eine asymptomatische Antigenämie ohne positives CrAg/positiver Kultur im Liquor oder Fungämie (negative Blutkultur) kann mit Fluconazol 400 mg/d bis zur Immunrekonstitution behandelt werden[3].
  • Pulmonale Kryptokokkose: Bei schwerem Verlauf (ARDS) entspricht die Therapie der Behandlung der Kryptokokkenmeningitis. Eine Steroidtherapie ist im Falle eines schweren ARDS in Erwägung zu ziehen. Bei milder oder moderater pulmonalen Kryptokokkose ohne diffuse pulmonale Infiltrate bzw. schwerer Immunsuppression wird nach Ausschluss einer disseminierten Kryptokokkose bzw. ZNS-Beteiligung eine Therapie bestehend aus Fluconazol 400 mg/Tag über (6–)12 Monate als ausreichend erachtet[1][3]. Bei therapierefraktären pulmonalen Veränderungen sollte ggf. eine chirurgische Resektion diskutiert werden[3].
  • Disseminierte Kryptokokkose: Die Behandlung einer Fungämie oder einer disseminierten Kryptokokkose definiert als 1) Manifestation der Kryptokkokose bei mindestens zwei nicht benachbarten Körperarealen und/oder 2) hoher Erregerlast (CrAg-Titer ≥1:512) entspricht der Therapie einer ZNS-Kryptokokkose[3].
  • Lokalisierte Kryptokokkose: (z.B. dermale Kryptokokkose): Nach Ausschluss einer ZNS-Beteiligung, disseminierter Kryptokokkose, Fungämie sowie schwerer Immunsuppression kann eine lokalisierte Kryptokokkose (Definition: Manifestation der Kryptokokkose nur an einer Körperstelle) mit Fluconazol 400 mg/Tag über 6–12 Monate behandelt werden[3]. Gemäß der WHO-Leitlinie wird bei HIV-Infizierten eine Therapie mit Fluconazol 800 mg/Tag über 2 Wochen (Induktionsphase), gefolgt von Fluconazol 400 mg/Tag über 6-8 Wochen (Konsolidierungsphase) mit anschließender Erhaltungstherapie mit Fluconazol 200 mg/Tag empfohlen[4].


Kryptokokkome Cerebrale Kryptokokkome sind mit einer deutlich erhöhten Morbidität assoziiert. Die Therapie ist identisch zur Behandlung der Kryptokokkenmeningitis, wobei eine mindestens 6-wöchige Induktionstherapie, gefolgt von einer Konsolidierungs-/Erhaltungstherapie mit Fluconazol 400-800 mg/d für 6-18 Monaten empfohlen wird. Ergänzend hierzu kann bei einer raumfordernden Wirkung eine additive Kortikosteroidtherapie bzw. bei Kryptokokkomen > 3 cm eine chirurgische Sanierung sinnvoll sein[3].

Steroidtherapie Generell wird eine Steroidtherapie nicht empfohlen[4]. Zur Therapie eines Immunrekonstitutionssyndroms (IRIS), Kryptokokkoms mit raumfordernder Wirkung oder ARDS kann der Einsatz von Steroiden notwendig sein.

Therapiemonitoring Während der Induktionstherapie sollte das Therapieansprechen klinisch (Verlauf der Fiebersymptomatik, Kopfschmerzen oder andere klinische Zeichen einer Hirndrucksymptomatik) täglich evaluiert werden. 2 Wochen nach Therapieeinleitung wird eine erneute Liquorpunktion zur Evaluation des mikrobiologischen Ansprechens (Liquorkultur) empfohlen[9]. Bei klinischem Ansprechen und sterilem Liquor kann auf eine Konsolidierungstherapie umgestellt werden[1]. Eine Bestimmung des CrAg zur Verlaufskontrolle wird nicht empfohlen[9].

  1. WEITERLEITUNG DGI:Opportunistische Infektionen/Kryptokokkose/Therapie/Kalkulierte Therapie
  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 Panel on Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. . Available at http://aidsinfonihgov/contentfiles/lvguidelines/adult_oipdf  Accessed on 02 02 2020W1-W18
  2. ↑ 2.0 2.1 Graybill JR, Sobel J, Saag M, et al. Diagnosis and management of increased intracranial pressure in patients with AIDS and cryptococcal meningitis. The NIAID Mycoses Study Group and AIDS Cooperative Treatment Groups. Clin Infect Dis. 2000;30(1):47-54.
  3. ↑ 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis. 2010;50(3):291-322.
  4. ↑ 4.0 4.1 4.2 In: Guidelines for The Diagnosis, Prevention and Management of Cryptococcal Disease in HIV-Infected Adults, Adolescents and Children: Supplement to the 2016 Consolidated Guidelines on the Use of Antiretroviral Drugs for Treating and Preventing HIV Infection. Geneva2018.
  5. ↑ 5.0 5.1 European Guidelines for the treatment of HIV-positive adults in Europe. 2019. https://www.eacsociety.org/files/2019_guidelines-10.0_final.pdf.(10.0).
  6. ↑ Shelburne SA, 3rd, Darcourt J, White AC, Jr., et al. The role of immune reconstitution inflammatory syndrome in AIDS-related Cryptococcus neoformans disease in the era of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis. 2005;40(7):1049-1052.
  7. ↑ Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis. 2010;50(3):291-322.
  8. ↑ Govender NP, Meintjes G, Mangena P, et al. Southern African HIV Clinicians Society guideline for the prevention, diagnosis and management of cryptococcal disease among HIV-infected persons: 2019 update. South Afr J HIV Med. 2019;20(1):1030.
  9. ↑ 9.0 9.1 Spec A, Mejia-Chew C, Powderly WG, Cornely OA. EQUAL Cryptococcus Score 2018: A European Confederation of Medical Mycology Score Derived From Current Guidelines to Measure QUALity of Clinical Cryptococcosis Management. Open Forum Infect Dis. 2018;5(11):ofy299.
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