DGI:Opportunistische Infektionen/Pneumocystis Pneumonie/Diagnostik
Einfaches Thorax-Röntgenbild
CAVE:
Ein einfaches Röntgenbild ist für die Diagnose oft nicht zielführend, da 10-15 % der Patienten normale Röntgenaufnahmen haben. Ca. 30 % haben unspezifische oder unklare Befunde.
Thorax-CT
Deutlich sensitiver
Bei Verdachtsdiagnose PCP sollte immer ein Thorax-CT erfolgen. Dieses dient auch zum Ausschluss einer PCP.
Das Thorax-CT kann folgende Charakteristika aufweisen [1]:
- Entzündlich verdicktes Interstitium wird als lineare und retikuläre Transparenzminderungen sichtbar.
- Sind die Retikulationen sehr fein und liegen unterhalb des Auflösungsvermögens der CT, können die Veränderungen mitunter auch flächenhaft milchglasartig imponieren.
- Gleichzeitig auftretende septale Verdickungen bei Vorhandensein von Milchglastrübungen werden als “crazy paving” bezeichnet.
- Knötchen können Kavitäten oder “tree-in-bud”-Muster bilden.
Laborwerte
Erhöhung der Entzündungswerte (CRP), häufig nicht sehr ausgeprägt.
Laborwertveränderungen sind oft sehr unspezifisch.
Eine LDH-Erhöhung kann auf eine PCP hinweisen, ein hoher LDH-Wert ≥ 450 IU kann mit einer negativen Prognose einhergehen [2]. Ein normaler LDH-Wert schließt aber eine PCP nicht aus.
Der Nachweis von 1.3 Beta-D-Glukan kann auf eine Pilzinfektion hinweisen, aber nie spezifisch nur auf eine PCP deuten.
Diagnostische Schritte
Initiale (klinische) Diagnostik
Bei passender Symptomatik und typischen Risikofaktoren sollte umgehend ein (low dose) CT der Lunge erfolgen um nach den für die PCP recht typischen milchglasartigen Verschattungen („ground glass opacities“) zu suchen. Außerdem sollte eine kapilläre/arterielle BGA, ein HIV-Test, ein Blutbild und die Bestimmung von CRP und LDH durchgeführt werden.
Der Erregernachweis sollte im zweiten Schritt mittels broncho-alveoläre Lavage (BAL) erfolgen. Sollte die Durchführung einer BAL nicht möglich sein, kann ein induziertes Sputum oder Trachealsekret verwendet werden, wobei die Diagnose im Sputum nur mittels PCR und nicht per Mikroskopie gelingt!
Labordiagnostik
A. Untersuchungsmaterialien
Untersuchungsmaterial der Wahl für den Nachweis des Erregers ist BAL, in der P. jirovecii mit höchster Sensitivität und Spezifität mittels PCR nachgewiesen werden kann.
B. Labordiagnostische Methoden
Nachweis per PCR und quantitativer PCR aus BAL, Trachealsekret und (mit Einschränkungen) aus induzierten Sputen
Die PCR ist die sensitivste und spezifischste Methode zum Nachweis des Erregers. Idealerweise sollte ein quantitativer Nachweis (qPCR) durchgeführt werden. Bei HIV-negativen Patienten wird häufig eine niedrigere Erregerlast nachgewiesen. Diese Erregerlast ist aber oft mit deutlich schwereren Verläufen assoziiert [3].
Weiterführende Informationen zur Diagnostik sind in Abbildung 1 zusammengefasst (Leseempfehlungen: [4][5][6][7]).
Einfaches Thorax-Röntgenbild
CAVE:
Es treten auch Besiedelungen mit P. jirovecii auf, die asymptomatisch sind, aber als „Beibefund“ oft bei differentialdiagnostischen Untersuchungen erhoben werden. Aufgrund fehlender Quantifizierung bei PCR-Ergebnissen („ja/nein-Ergebnis“) – werden diese oft labordiagnostisch als PCP gewertet. Eine sichere Unterscheidung PCP/Besiedelung ist durch fehlende Studien zu Erregerlasten/PCP-Cutoffs schwierig. Nur der Nachweis von P. jirovecii mittel PCR ist nicht ausreichend für die Diagnose einer PCP. Klinische Befunde und Laborergebnis sollten immer zusammen betrachtet werden. Ergänzend sollte mit dem Labor Rücksprache zur quantitativen Nachweisgrenze gehalten werden.
Mikroskopie von Färbungen und direkten Fluoreszenztests aus BAL und Trachealsekreten
Der mikroskopische Nachweis erlaubt eine Differenzierung zwischen Infektion und Kolonisierung und sollte daher als zusätzliche Methode zur PCR immer mit eingesetzt werden. Allerdings schließt ein negativer mikroskopischer Befund eine PCP nicht aus. Die verschiedenen Färbungen (z.B. Grocott, Giemsa, Fluoreszenztest) haben eine wesentlich geringere Sensitivität und Spezifität (60-80%) als die PCR und qPCR.
Zur Diagnostik sollten immer mindestens 2 mL BAL oder mehr an die Mikrobiologie versandt werden [8][9].
Differentialdiagnosen
Differentialdiagnostisch muss bei Immunsupprimierten an folgende Lungeninfektionen gedacht werden:
- Tuberkulose
- Infektionen mit nichttuberkulösen Mykobakterien
- Aspergillose, Kryptokokkose und weitere Mykosen
- Cytomegalievirus
- SARS-CoV-2, Influenza und weitere respiratorische Viren
Nichtinfektiöse Ursachen:
- Kaposi-Sarkom (KS) der Lunge (bei Patienten mit CD4-Zahl ≤ 100 Zellen/µl)
- ARDS
- fibrosierende Erkrankungen der Lunge
- ↑ Dettmer S, Vogel-Claussen J. Bildgebung bei respiratorischen Infektionen. Pneumologe 2021; 18: 256–67.
- ↑ Zaman MK, White DA. Serum lactate dehydrogenase levels and Pneumocystis carinii pneumonia. Diagnostic and prognostic significance. Am Rev Respir Dis 1988; 137(4): 796-800.
- ↑ Thomas CF, Jr., Limper AH. Pneumocystis pneumonia. N Engl J Med 2004; 350(24): 2487-98.
- ↑ Muhlethaler K, Bogli-Stuber K, Wasmer S, et al. Quantitative PCR to diagnose Pneumocystis pneumonia in immunocompromised non-HIV patients. Eur Respir J 2012; 39(4): 971-8.
- ↑ Sokulska M, Kicia M, Wesolowska M, Hendrich AB. Pneumocystis jirovecii-from a commensal to pathogen: clinical and diagnostic review. Parasitol Res 2015; 114(10): 3577-85.
- ↑ Gits-Muselli M, White PL, Mengoli C, et al. The Fungal PCR Initiative's evaluation of in-house and commercial Pneumocystis jirovecii qPCR assays: Toward a standard for a diagnostics assay. Med Mycol 2020; 58(6): 779-88.
- ↑ Alanio A, Desoubeaux G, Sarfati C, et al. Real-time PCR assay-based strategy for differentiation between active Pneumocystis jirovecii pneumonia and colonization in immunocompromised patients. Clin Microbiol Infect 2011; 17(10): 1531-7.
- ↑ Morris A, Lundgren JD, Masur H, et al. Current epidemiology of Pneumocystis pneumonia. Emerg Infect Dis 2004; 10(10): 1713-20.
- ↑ Goto N, Oka S. Pneumocystis jirovecii pneumonia in kidney transplantation. Transpl Infect Dis 2011; 13(6): 551-8.