DGI:Opportunistische Infektionen/Zerebrale Toxoplasmose

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Inhaltsverzeichnis

Abstract:

Eine parasitäre Infektion durch Toxoplasma gondii (Zoonose) ist bei Immunkompetenten Personen in den meisten Fällen eine asymptomatische Primärinfektion durch befallene/kontaminierte Lebensmittel. Bei der Immunsupprimierten Reaktivierung einer latenten Infektion ist eine schwerr Verlaufsform möglich. Die Manifestation sind hier insbesondere die Enzephalitis und/oder Chorioretinitis. Bei einer Erstinfektion in der Schwangerschaft ist eine konnatale Infektion möglich, die sich insbesondere als Chorioretinitis, Hydrocephalus oder intrazerebrale Verkalkungen manifestiert.

Klinisches Bild

Klinische Situationen

Zerebrale Toxoplasmose

A) HIV-Infektion (CD4 Zellzahl < 100/µl) ohne effektive Prophylaxe, allogene Stammzell- und Organtransplantation

B) Konnatal erworben, symptomatisch

Leitsymptome

• Immunkompetent: Erstinfektion in den meisten Fällen asymptomatisch; grippeähnliche Symptome mit Fieber und Lymphadenitis möglich; selbstlimitierend.
• Immunsupprimiert: In der Regel Reaktivierung einer latenten Infektion; bei AIDS-Patient:innen am häufigsten Enzephalitis (Symptome u.a. Fieber, Kopfschmerzen, Krampfanfälle, fokal neurologische Defizite, Vigilanzminderung), seltener okulär (Symptome: Skotome, Sehstörungen, Erblindung); bei Transplantationspatient:innen disseminierte Verlaufsform möglich mit entsprechenden Symptomen.
• Konnatal: Klassische Trias mit Hydrozephalus, Chorioretinitis, intrazerebralen Verkalkungen; nur eine Minderheit bereits bei Geburt auffällig (mögliche Anzeichen Trinkschwäche, Krampfanfälle, Zerebralparese); Entwicklung einer okulären Toxoplasmose (z.T. beidseitig) bei ca. 50% innerhalb der ersten zwei Lebensjahrzehnte (Symptome Skotome, Sehstörungen, Erblindung).

Epidemiologie

Seroprävalenz in Europa sehr unterschiedlich, in Deutschland bei Erwachsenen durchschnittlich ca. 50%. Anstieg der Durchseuchungsrate beim Erwachsenen ca. 1% pro Jahr. Infektion postnatal durch Verzehr rohen oder unzureichend gegarten, zystenhaltigen Fleisches, durch Verzehr mit sporulierten Oozysten kontaminierter Lebensmittel oder durch Schmierinfektion mit kontaminierter Erde/Katzenkot.

Konnatale Infektion gemäß Meldung nach IfSG 6-23 Fälle/Jahr mit hoher Dunkelziffer (Modellrechnungen > 1200 infizierte Kinder/Jahr). Diaplazentare Übertragung bei Erstinfektion der Schwangeren, zunehmende Transmissionsrate bei abnehmender kindlicher Erkrankungsschwere mit Dauer der Schwangerschaft.

Prognose

Relevante Morbidität. Mortalität der disseminierten Toxoplasmose bei Immunsupprimierten bis zu 80%. Hohe Rezidivrate mit Indikation zur Sekundärprophylaxe.

Diagnostik

• Serologie: Toxoplasma-IgG und -IgM, IgG-Avidität
• PCR aus Gewebe oder Körperflüssigkeiten
• Histologie/Direktnachweis
• Fundoskopie
• Bildgebung: Kranielles CT/MRT mit Kontrastmittel, Sonographie pränatal/beim Neugeborenen

Diagnostische Schritte

Zerebrale Toxoplasmose bei Immunsuppression:

• Serologie → kann bei Immunsuppression wenig aussagekräftig sein
• Kranielles CT/MRT mit Kontrastmittel → Läsion(en) mit ringförmiger, seltener nodulärer Kontrastmittelanreicherung, meistens in den Basalganglien und im Thalamus
• Fundoskopie → charakteristisches Bild einer nekrotisierenden, posterioren Uveitis
• PCR aus Gewebebiopsie oder Körperflüssigkeiten (insbes. Liquor, Kammerwasser) [2]
• Histologie/Direktnachweis
• Ggf. lokaler Antikörper-Nachweis → bei okulärer Toxoplasmose spezifische IgA-Antikörper im Kammerwasser, bei zerebraler Toxoplasmose intrathekale IgG-Antikörper möglich

Konnatale Infektion:

Pränatal:

• Serologie der Schwangeren → IgG und IgM, qualitativer Nachweis von IgM-Antikörpern alleinig nicht beweisend für akute Infektion; serologische Verlaufskontrolle nach 14 Tagen, quantitative Messung, Hinweise zum Infektionszeitpunkt durch IgG-Avidität
• Fetaler Ultraschall
• Ggf. PCR aus Fruchtwasser oder Nabelschnurblut → positiver Befund beweisend für Infektion des Feten, ein negativer Befund schließt diese jedoch nicht aus

Postnatal:

• Serologie des Neugeborenen → Nachweis spezifisches IgM und/oder IgA, IgG-Titerverlauf, vergleichende Testung mütterliches/kindliches Serum
• Sonographie/MRT Schädel und Abdomen, Fundoskopie
• Liquordiagnostik (Liquorprotein, Serologie, PCR)

Differentialdiagnosen

ZNS-Lymphom, zerebrale Pilzinfektion, progressive multifokale Leukenzephalopathie

Erreger

Toxoplasma gondii, ein obligat intrazellulärer Parasit gehörend zu den Apicomplexa.

Therapie

Die Therapie greift den Stoffwechsel der Tachyzoiten an und ist gegen bradyzoitenhaltige Gewebezysten kaum wirksam.

Therapieindikationen bestehen bei aktiver Infektion/Reaktivierung des Immunsupprimierten, okulärer Toxoplasmose, Erstinfektion in der Schwangerschaft und konnataler Infektion. Eine unkomplizierte Erstinfektion bei nicht-schwangeren und immunkompetenten Menschen bedarf regelhaft keiner Therapie.

1. WEITERLEITUNG DGI:Opportunistische Infektionen/Zerebrale Toxoplasmose/Kalkulierte Therapie
2. WEITERLEITUNG DGI:Opportunistische Infektionen/Zerebrale Toxoplasmose/Erregerspezifische Therapie

Prophylaxe und Prävention

Bei seronegativen Schwangeren und Immunsupprimierten sind präventive Maßnahmen zur Verhinderung einer Primärinfektion sinnvoll. Hierzu zählen insbesondere der Verzicht auf Verzehr von rohem oder ungenügend gegartem Fleisch, gründliches Waschen von Rohkost vor Verzehr, gute Händehygiene vor dem Essen, insbesondere nach Kontakt mit rohem Fleisch, Sand, Erde, bei Halten von Hauskatzen kein Kontakt der betroffenen Personen mit Katzenkotkästen.

Bei seropositiven HIV-Patient:innen mit CD4+Zellzahl < 200/µl besteht die Indikation zur Primärprophylaxe. Medikament der ersten Wahl ist hier Cotrimoxazol 960 mg 3x/Woche. Nach allogener Stammzelltransplantation ist Cotrimoxazol, welches als Prophylaxe gegen PCP-Pneumonie gegeben wird, ebenfalls als Prophylaxe gegen Toxoplasmose effektiv. Nach Organtransplantation bestehen je nach Konstellation unterschiedliche Empfehlungen zur medikamentösen Primärprophylaxe.

Nach behandelter zerebraler Toxoplasmose besteht die Indikation zur Sekundärprophylaxe¹ in halber Dosierung der Akuttherapie für mindestens 3 Monate in Abhängigkeit von Bildgebung und CD4+Zellzahl.

Weiterführende Literatur und Hilfestellungen

1. Sekundärprophylaxe ist notwendig (infektiologisches Konsil)
2. Ein negatives Toxoplasmose-IgG schließt eine Toxoplasmose weitestgehend aus (Reaktivierung!); ein positiver IgM-Nachweis ist nicht beweisend für eine Toxoplasmose-Erkrankung
3. Erreger-Nachweis im Liquor ist bei eindeutiger Bildmorphologie nicht erforderlich. Wird Liquor aus anderer Indikation gewonnen, sollte eine PCR erfolgen (hohe Spezifität, aber eine mäßige Sensitivität = häufig falsch negativ)

  Die konnatale Toxoplasmose ist gemäß §7 IfSG nicht-namentlich meldepflichtig

Quellen

• https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Toxoplasmose.html;jsessionid=6F4003131E144DDB68FB03F9762455B6.internet082

• Pleyer U, Gross U, Schlüter D, Wilking H, Seeber F. Toxoplasmosis in Germany. Dtsch Arztebl Int. 2019;116(25):435-444. doi:10.3238/arztebl.2019.0435
• Schmidt-Hieber M, Silling G, Schalk E, et al. CNS infections in patients with hematological disorders (including allogeneic stem-cell transplantation)-Guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Medical Oncology (DGHO). Ann Oncol. 2016;27(7):1207-1225. doi:10.1093/annonc/mdw155
• Ullmann AJ, Schmidt-Hieber M, Bertz H, et al. Infectious diseases in allogeneic haematopoietic stem cell transplantation: prevention and prophylaxis strategy guidelines 2016. Ann Hematol. 2016;95(9):1435-1455. doi:10.1007/s00277-016-2711-1
• LL OI 2014-2.pdf. Accessed November 7, 2021. https://daignet.de/site-content/hiv-leitlinien/leitlinien-1/LL%20OI%202014-2.pdf