DGI:Plaque mit Schuppen/Therapie

From Infektiopedia

Therapie

Kalkulierte Therapie

Tinea capitis

Allgemein:

  • Stets Kombination aus topischer und systemischer Therapie
  • Chirurgische Behandlung einer abszedierenden Tinea kontraindiziert
  • Bei starkem Verdacht einer Tinea capitis ist eine Systemtherapie unmittelbar und vor Erhalt des mykologischen Kulturbefundes möglich (wenn PCR nicht verfügbar und Nativpräparat nicht eindeutig)
  • Initiale Therapiedauer: 4 Wochen
  • Fortsetzung je nach Ergebnis der mykologischen Kontrollen
  • Ziel: mykologische Heilung


Topische Therapie

Anwendung

  • Shampoo: 2x/Woche jeweils 5 Minuten für 2-4 Wochen
  • Lösung: in der ersten Woche 1x täglich
  • Stets gesamte Kopfhaut behandeln

Wirkstoffe

  • Selen(di)sulfid 1% Schampoo/Lösung
  • Ketokonazol 2% Schampoo/Lösung
  • Clotrimazol Schampoo/Lösung
  • Ciclopirox 1% Schampoo/Lösung


Systemische Therapie

Für Kinder ist in Deutschland derzeit nur Griseofulvin zugelassen. Entsprechend sind im Kindesalter Terbinafin, Itraconazol und Fluconazol nur als individueller Heilversuch (“off-label”) einsetzbar. In Österreich und in der Schweiz ist Terbinafin ab dem 2. LJ. zugelassen. Neuere Antimykotika wie Terbinafin und Itraconazol zeigen jedoch laut aktueller Datenlage höhere Ansprechraten, eine größere Therapiesicherheit und eine höhere Kosteneffektivität als Griseofulvin. Behandlungsdauer und Wahl des Wirkstoffes sind abhängig vom nachgewiesenen Erreger und Therapieansprechen.


Erstlinien Therapie

  • Terbinafin* 250mg/d 1x tägl. für 4 Wochen oder
  • Itraconazol* 100-200mg/d für 4 Wochen
  • Bei Vorliegen des mykologischen Befundes ggf. erregerspezifische Anpassung (siehe Erregerspezifische Therapie)

Zweitlinien Therapie

  • Wenn Itraconazol nicht wirksam, dann Terbinafin bei Trichophyton spp. - Infektion
  • Alternativ: Fluconazol* 50mg/d (4-7 Wochen) oder 150mg 1x pro Woche (4-8 Wochen), ggf. Voriconazol*

*Dosierung für Kinder siehe Fachinformation des jeweiligen Präparates


Tinea corporis, faciei, manuum, pedum, inguinale

Lokaltherapie

Therapiedauer: 1-2x/d für 2-4 Wochen bzw. bis zu 14d nach klinischer Abheilung

  • Ciclopiroxolamin (Hydroxypyridinone)
  • Terbinafin oder Naftifin (Allylamine)
  • Clotrimazol, Miconazol, Bifonazol, Sertaconazol (Azole)
  • Amorolfine (Morpholine)


Systemtherapie

Indikation:

  • Versagen der topischen Therapie
  • Ausgeprägte Tinea profunda
  • multiple Herde bei M. canis Infektion
  • hyperkeratotische Tinea manuum oder Tinea pedum
  • ggf. bei Immundefizienz

Wirkstoffe:

  • Terbinafin 250mg 1x tägl. für 2-6 Wochen
  • Itraconazol 100mg 1x tägl. für 2 Wochen (bei Tinea manuum oder pedum 4 Wochen)
  • Alternativ: Itraconazol 200mg 1x tägl. für 1 Woche (bei Tinea manuum oder pedum 200mg 2x tägl. 1 Woche)
  • Fluconazol 50mg 1x tägl. für 2-7 Wochen (bei Tinea pedum mind. 6 Wochen)


Onychomykose

Lokaltherapie

  • Indikation
  • Nagel < 50% befallen
  • Nagelmatrix nicht betroffen
  • In Kombination bei oraler Therapie

Wirkstoffe (Auswahl)

  • Atraumatische Nagelablösung:
  • Bifonazol 1 % und Harnstoff 40 % Salbe (Canesten®  Extra Nagelset)
  • Harnstoff 20 % Creme (Onychomal®)
  • Nagellack
  • Ciclopirox 8 % (Nagel Batrafen®)
  • Amorolfin 5 % (Loceryl®)


Systemtherapie

  • Indikation/Rationale
  • Nagel > 50% befallen
  • Nagelmatrix betroffen
  • Gute Compliance
  • Vorhandenes Nagelwachstum
  • keine Kontraindikationen (siehe Fachinformation des jeweiligen Präparates)
  • Im Hinblick auf sowohl die hohe Rezidiv- und niedrige Heilungsrate, als auch das Neben-/Wechselwirkungsspektrum oraler Präparate sollte bei hohem Alter und relevanten Co-Morbiditäten eine strenge Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen.
  • Wirkstoffe
  • Terbinafin 250 mg/d 6-12 Wochen (Fingernägel) bzw. 3-6 Monate (Fußnägel)
  • Itraconazol 2x200 mg/d für 7 Tage, 3 Wochen Pause; 3 Zyklen (max. 3 Monate)
  • Bei Candida spp.: Itraconazol 100mg/d durchgehend bis Heilung
  • Fluconazol 150 oder 300 mg einmal wöchentlich bis Heilung (etwa 6-12 Monate)
  • Bei Candida spp.: Fluconazol 50mg/d durchgehend bis Heilung

Supportive Maßnahmen

  • Begleitend zu einer Systemtherapie kann die atraumatische Nagelentfernung z.B. durch Harnstoffsalbe (s.o.) oder mittels Fräse sinnvoll sein
  • Die operative Nagelextraktion ist obsolet
  • Die Kombination aus einer topischen und oralen Therapie kann die Wirksamkeit erhöhen



Erregerspezifische Therapie

Tinea capitis
  • Trichophyton spp.:
  • 1. Wahl: Terbinafin (Erw. 4-6 Wochen, Kinder 4 Wochen)
  • 2. Wahl: Itraconazol (Erw./Kinder 4 Wochen), Fluconazol (Erw./Kinder 3-8 Wochen)
  • Micosporum spp./Nannizzia gypsea:
  • 1. Wahl: Itraconazol (Erw. 4 Wochen, Kinder 6 Wochen), Fluconazol (Erw. 4-8 Wochen, Kinder 6-8 Wochen)
  • 2. Wahl: Terbinafin (Erw. 4-6 Wochen, Kinder 8-12 Wochen)


Tinea corporis, faciei, manuum, pedum, inguinale
  • In Indien T. mentagrophytes meist resistent gegenüber Terbinafin
  • Primär Itraconazol als Systemtherapie empfohlen


Infektionen der Nägel durch Candida ssp (LINK)

Lokaltherapie

  • Clotrimazol, Miconazol, Bifonazol, Sertaconazol (Azole)
  • Nystatin (Polyene)
  • Ciclopiroxolamin (Hydroxypyridinone)
  • Amorolfine (Morpholine)

Systemtherapie

  • Indikation:
  • ausgeprägte bzw. refraktäre Infektionen
  • Onychomykose
  • Wirkstoffe:
  • Fluconazol 50(-200)mg/d oder 300mg/Woche p.o.
  • Bei Onychomykose: Fluconazol 50mg/d durchgehend bis Heilung
  • Itraconazol (100-) 200mg/d oder als Pulstherapie 400mg/d p.o. über 7 Tage jeden Monat
  • Bei Onychomykose: Intraconazol 100mg/d durchgehend bis Heilung
  • Terbinafin 250mg/d p.o. Dauertherapie (2. Linientherapie)


Onychomykose
  • Dermatophyten
  • Terbinafin
  • Intraconazol (Pulstherapie, s.o.)
  • Fluconazol
  • Hefepilze (Onychia et Paronychia candidosa)
  • Fluconazol 50mg/d (durchgehend bis Abheilung)
  • Itraconazol 100mg/d (durchgehend bis Abheilung)
  • Schimmelpilze (Scopulariopsis brevicaulis):
  • Itraconazol oder Terbinafin gut wirksam
  • Fluconazol etwas geringer wirksam


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