DGI:ZNS-Infektionen/Ambulant erworbene Meningitis/Diagnostik

From Infektiopedia

Die diagnostischen Schritte lassen sich in vier Bereiche gliedern:

  • Klinische Diagnostik (Anamnese, klinische Untersuchung)
  •  Labordiagnostik:  
    • Blut (Blutbild, Entzündungsparameter, Gesamteiweiß, Glucose, Laktat, Organparameter)
    • Blutkultur-Diagnostik (Entnahme von mind. 2 Paar Blutkulturen vor Beginn der antibiotischen Therapie)
    • Liquor (Zellzahl, Zytologie, Laktat, Eiweiß, Entzündungsparameter)
  • Bildgebende Diagnostik (CCT, MRT)
  • Fokussuche (Klinische Untersuchung, bildgebende Diagnostik)

Eine gründliche Anamnese und klinische Untersuchung haben einen hohen diagnostischen Stellenwert. Bei klinischer Verdachtsdiagnose sollten unverzüglich die weiteren Therapie- und Diagnostikschritte veranlasst werden.

In der Blut-Labordiagnostik findet man typischerweise eine abnorme Leukozytenzahl (Leukozytose oder Leukopenie) sowie deutlich erhöhte Inflammationsparameter (CRP, PCT, IL-6). Parallel zur Bestimmung der Infektparameter sollten unbedingt mindestens 2 Paar Blutkulturen entnommen werden.

Die Liquor-Diagnostik ist zweifellos diagnostisch richtungsweisend, die Diagnose wird durch den Erregernachweis im Liquor gesichert und ist so grundlegend für eine gezielte antibiotische Therapie. Aber auch die laborchemischen Ergebnisse (Zellzahl, Liquor-Eiweiß, -Laktat, -Glukose, bzw. die Liquor-Serum-Quotienten) sind ein wichtiges diagnostisches Element, das der Diagnosesicherung wie auch zur Diskriminierung anderer Meningitis-Entitäten dient (z.B. viral, tuberkulös) und als Verlaufsparameter wichtig sein kann[1][2][3].

Tab. 1: Laborchemische Parameter (n.[1]])
Parameter Liquor Bakteriell Viral Tuberkulös
Aspekt Trübe Klar Leicht getrübt
Zellzahl/µl Meist >103 50-500 50-103
Zelltyp Granulozytär Lymphozytär Gemischtzellig
Laktat (mmol/l) >3,5 <3,5 >3,5
Gesamteiweiß (mg/dl) >100 <100 >>100
Glukose (% Serumglukose) <50 ≥50 <30
Blut-Liquor-Schranke Schwer gestört Normal bis leicht gestört Schwer gestört


Zu berücksichtigen ist, dass eine niedrigere Zellzahl als 103/ µl eine bakterielle Meningitis keineswegs ausschließt, oftmals sind solche Verlaufsformen sogar mit einer ungünstigen Prognose vergesellschaftet. Als weitere Diagnostik- und Diskriminierungsparameter empfiehlt sich die Bestimmung von Interleukin 6 (IL-6) und Procalcitonin (PCT), sowohl im Serum wie im Liquor[4][5].

Der i.d.R. über eine Lumbalpunktion gewonnene Liquor soll bei Raumtemperatur und lichtgeschützt möglichst schnell (innerhalb von 2 Stunden) in das mikrobiologische Labor transportiert werden. Sind solche zeitlichen Vorgaben nicht zu realisieren, kann eine aerobe Blutkulturflasche (wenn verfügbar, kann idealerweise eine pädiatrische BK-Flasche verwendet werden) mit mind. 1 ml Liquor beimpft und bis zum Transport bei Raumtemperatur gelagert werden. Die Liquor-Nativproben für serologische und molekularbiologische Untersuchungen sollten bis zur Bearbeitung im Kühlschrank (2-8°C) gelagert werden[1]. Insbesondere wenn bereits eine antibiotische Therapie begonnen wurde, empfiehlt sich, sofern verfügbar, der Ansatz einer PCR-basierten Erregerdiagnostik [6][7].

Eine zerebrale Schnittbilddiagnostik (CCT, MRT) ist bei der Verdachtsdiagnose einer akuten Meningitis innerhalb von 24h nach Aufnahme immer erforderlich, u.a. zum Ausschluss alternativer/weiterer Pathologien sowie zur Fokussuche. Sie ist obligatorisch vor einer Lumbalpunktion bei Patient:innen mit Hirndrucksymptomatik (z.B. Koma, fokal-neurologische Ausfälle) zur Vermeidung einer transtentoriellen Einklemmung. Pat. ohne Hirndrucksymptomatik sollen ohne vorangehende Bildgebung lumbalpunktiert werden; andere Kontraindikationen sind zu berücksichtigen[8]. Allerdings darf eine Bildgebung keinesfalls den Beginn einer Antibiotikatherapie verzögern [9][10], so dass grundsätzlich gilt:


Antibiotika-Therapie immer vor der zerebralen Bildgebung!Abb. 1: Diagnostisches/therapeutisches Ablaufschema (n. [1])Legende:ICP: intrakranieller Druck (engl. intracranial pressure), CCT: kranielle Computertomographie, MRT: Magnetresonanztomographie, i.t. intrathekal, i.m. intramuskulär, i.v. intravenös


Eine Fokussuche und wenn immer möglich eine Fokussanierung gehören zwingend zur diagnostischen und therapeutischen Entität der akuten ambulant erworbenen bakteriellen Meningitis. Oft kann durch eine gründliche Anamnese und klinische Untersuchung der Fokus bereits identifiziert und zumindest vermutet werden. Zur Sicherung der Verdachtsdiagnose dominiert bei Infektionen, die per continuitatem erfolgen, die kraniale Schnittbildgebung (CCT, MRT). Ist eine bakteriämische Streuung Grundlage der Meningitis, so gilt es, den Sepsisherd durch spezielle Verfahren (Echokardiographie, Bronchoskopie, weitere bildgebende Verfahren) zu identifizieren und nach Möglichkeit zu eradizieren.

Differentialdiagnosen

Die Differentialdiagnosen beziehen sich insbesondere auf zerebrale Pathologien mit einer vergleichbaren Symptomatik:

  • Zerebrale infektiöse Krankheitsbilder (virale/tuberkulöse Meningitis, Hirnabszess)
  • Sinusvenenthrombose
  • Intrazerebrale Raumforderung (Tumor, Blutung)
  • Subarachnoidalblutung
  • Apoplex
  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 Klein M, Bühler R, Eiffert H, et al. Ambulant erworbene bakterielle (eitrige) Meningoenzephalitis im Erwachsenenalter. Akt Neurol. 2016;43(06):358-368. doi:10.1055/s-0042-110434
  2. ↑ Domingues RB, Fernandes GBP, Leite FBV de M, Senne C. Performance of lactate in discriminating bacterial meningitis from enteroviral meningitis. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2019;61:e24. doi:10.1590/S1678-9946201961024
  3. ↑ Ehrenstein BP et al., Neue Entwicklungen in Diagnostik und Therapie der akuten bakteriellen Meningitis. Med Klinik 2005; 100: 325-333
  4. ↑ Tan YC et al., Treatment strategies for central nervous system infections: an update. Expert Opin Pharmacother 2015; 16: 187-203
  5. ↑ Wie T-T et al., Diagnostic accuracy of procalcitonin in bacterial meningitis versus nonbacterial meningitis. Medicine 2016; 95: e3079
  6. ↑ Jing-Zi P et al., Detection of bacterial meningitis pathogens by PCR-mass-spectrometry in cerebrospinal fluid. Clin Lab 2018; 64: 1013-1019
  7. ↑ Albuquerque RC et al., Multiplex-PCR for diagnosis of bacterial meningitis. Braz J Microbiol 2019; 50:435-443
  8. ↑ Hasbun R et al. Computed tomography oft the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. N Engl J Med 2001, 345: 17271733
  9. ↑ Glimaker M et al., Adult bacterial meningitis: Earlier treatment and improved outcome following guideline revision promoting prompt lumbar puncture. Clin Infect Dis 2015; 60:1162-1169
  10. ↑ Glimaker M et al., Lumbar puncture performded promptly or after neuroimaging in acute bacterial meningitis in adults: a prospective national cohort study evaluating different guidelines. Clin Infect Dis 2018; 66:321-328
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