DGI:ZNS-Infektionen/Ambulant erworbene Meningitis/Therapie
Eine umgehend begonnene kalkulierte intravenöse antibiotische Therapie ist als kausaler Therapiebaustein von entscheidender prognostischer Bedeutung. Um die Prognose durch eine Therapieverzögerung nicht zu verschlechtern, sollte bei V.a. eine akute Meningitis innerhalb der 1. Stunde nach Aufnahme der Patient:innen die Antibiotikagabe in einer adäquaten Dosierung nach Abnahme von Blutkulturen und labordiagnostischer Materialien (soweit sinnvoll; s. o. Algorithmus) erfolgen[1].
Das Therapieregime für die akute ambulant erworbene bakterielle Meningitis im Erwachsenenalter kann sich inhaltlich an der sog. Tarragona-Strategie[2] orientieren.
verweis=https://infektiopedia.de/wiki/Datei:DGI:1605195454247.png
Aufgrund der Schwere des Krankheitsbildes sowie des Managements der Komplikationen erscheint es dringend geboten, Patient:innen mit einer ambulant erworbenen bakteriellen Meningitis auf einer Intensivstation mit entsprechender Expertise zu behandeln[3][4].
Hinsichtlich des mutmaßlichen Erregerspektrums gilt es, in der empirischen Therapie S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, B-Streptokokken und L. monozytogenes zu berücksichtigen. Eine Besonderheit bei dem Krankheitsbild der Meningitis liegt in dem besonderen Kompartiment ZNS begründet, das durch die Blut-Liquor-Schranke vor der Penetration großer Moleküle geschützt ist. Antiinfektiva weisen in Abhängigkeit der Molekülgroße und weiterer physiko-chemischer Eigenschaften ein unterschiedliches Penetrationsverhalten auf. Bei einer meningealen Inflammation penetrieren Antibiotika mehrheitlich besser in das ZNS als unter physiologischen Bedingungen[5][6][7].
Unter Berücksichtigung des in Betracht zu ziehenden Keimspektrums, der Resistenzsituation in Deutschland sowie der Aspekte Neurotoxizität und Diffusionseigenschaften ist für die empirische Initialtherapie folgendes Regime empfohlen[1].
| Antibiotikum | Dosis | Bemerkungen |
|---|---|---|
| Cefalosporin der Gruppe IIIa+
Aminobenzylpenicillin |
Loading-Dose (4g des jeweiligen Antibiotikums) | Anpassung an bestehende Organdysfunktionen* |
| Cefotaxim
oder Ceftriaxon |
3 x 4 g/d
2 x 2 g/d |
Gute Wirksamkeit gegen S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae, Gruppe B-Streptokokken |
| + | ||
| Ampicillin | 3 x 4 g/d | Gute Wirksamkeit gegen L. monocytogenes |
| Adjunvante Therapie** | ||
| Dexamethason | 4 x 10 mg/d (über 4 Tage) | Die erste Gabe sollte vor oder zeitgleich mit der ersten Antibiotikagabe erfolgen |
*Die Dosierung sollte gemäß vorliegender Organdysfunktionen, insbesondere einer bestehenden Niereninsuffizienz, angepasst werden, unabhängig davon sollte am ersten Tag immer mit der angegebenen vollen Dosis therapiert werden.
**Entsprechend der Datenlage[8] wird bei einer durch S. pneumoniae verusachten ambulant erworbenen bakteriellen Meningitis im Erwachsenenalter die adjunktive Therapie mit Dexamethason über 4 Tage empfohlen[1]. Die initiale Gabe soll vor oder mit der ersten Antibiotikagabe erfolgen. Wird im Verlauf ein anderer Erreger als S. pneumoniae isoliert, sollte die Dexamethason-Therapie beendet werden.
Erregerspezifische Therapie
Gemäß dem mikrobiologischen Ergebnis, soll die Antibiotikatherapie entsprechend adaptiert werden. Bei der Auswahl aus den als empfindlich getesteten Antibiotika sollte ein bakterizides Antibiotikum mit einem möglichst schmalen Spektrum und guten ZNS-Penetrationseigenschaften Berücksichtigung finden [1][9][10][11]:
| Erreger | Antibiotika-Auswahl | Therapiedauer |
|---|---|---|
| S. pneumoniae | Penicillin G (6 x 5 Mio E/d)
Ampicillin (3 x 4 g/d) Cefotaxim (3 x 4 g/d) Moxifloxacin (2 x 400 mg) |
10 - 14 Tage |
| N.meningitidis*** | Penicillin G (6 x 5 Mio E/d)
Ampicillin (3 x 4 g/d) Cefotaxim (3 x 4 g/d) Rifampicin (2 x 600 mg/d) Ciprofloxacin (3 x 400 mg/d) |
7 - 10 Tage |
| H. influenzae | Cefotaxim (3 x 4 g/d)
Ampicillin (3 x 4 g/d) Trimethoprim/Sulfamethoxazol (2 x 960 mg/d) |
7 - 10 Tage |
| B-Streptokokken | Penicillin G (6 x 5 Mio E/d)
Ampicillin (3 x 4 g/d) Cefotaxim (3 x 4 g/d) |
7 - 10 Tage |
| L. monocytogenes | Ampicillin (3 x 4 g/d)
Meropenem (3 x 2 g/d) Trimethoprim/Sulfamethoxazol (2 x 960 mg/d) |
≥ 3 Wochen |
*** Wurde eine Meningokokken-Meningitis mit Penicillin G therapiert, so müssen die Patient:innen vor Entlassung ergänzend mit einem Cephalosporin, einem Fluorchinolon oder mit Rifampicin behandelt werden, um eine Eradikation der Erreger im Nasen-Rachen-Raum zu erreichen.
*** Patient:innen mit einer Meningokokken-Meningitis sind bis zu 24h nach Beginn einer suffizienten antimikrobiellen Therapie als infektiös zu betrachten und daher zu isolieren. Für das behandelnde Personal gilt es, entsprechende Expositionsprophylaxen und Hygienestandards einzuhalten.
*** Gemäß IfSG ist der Krankheitsverdacht sowie die Erkrankung oder das Versterben an einer Meningokokken-Meningitis oder –Sepsis ebenso wie der direkte Nachweis von N. meningitidis aus Liquor, Blut, hämorrhagischen Hautinfiltraten oder anderen normalerweise sterilen Substraten, soweit er auf eine Infektion hinweist, namentlich meldepflichtig.
***Kontaktpersonen von Meningokokken-Meningitis-Patient:innen unterliegen einem erhöhten Infektionsrisiko und sollten über den Kontakt und die Frühsymptome (Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerz) einer Infektion informiert werden. Bei den engen Kontaktpersonen (lt. STIKO alle Haushaltsmitglieder und Personen, bei denen der begründete Verdacht besteht, dass sie mit oropharyngealen Sekreten in Berührung gekommen sind, wie Kontaktpersonen in sonstigen Gemeinschaftseinrichtungen mit haushaltsähnlichem Charakter, z.B. Internaten, Wohnheimen, Kasernen) sollte eine Postexpositions-Prophylaxe durchgeführt werden[1][11]:
- ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Pfister H-W et al., Ambulant erworbene bakterielle (eitrige) Meningoenzephalitis im Erwachsenenalter. S2k-Leitlinie. AWMF-Registriernummer: 030/089
- ↑ 2.0 2.1 Sandiumenge A et al., Therapy of ventilator-associated pneumonia. A patient-based approach based on the ten rules of „The Tarragona Strategy“. Intensive Care Med 2003; 29: 876-883
- ↑ Van den Beek D et al., Community-acquired bacterial meningitis. Nat Rev 2016. Doi:10.1038/nrdp2016.74
- ↑ Glimaker M et al., Neuro-Intensive treatment targeting intracranial hypertension improves outcome in severe bacterial meningitis: An intervention-control study. PLOS ONE 2014; 9: e91976. doi:10.1371
- ↑ Nau R et al.: Penetration of drugs through the blood-cerebrospinal fluid/blood-brain barrier for treatment of central nervous system infections. Clin Microbiol Rev 2010; 23: 858-883
- ↑ Blassmann U, Roehr AC, Frey OR, Vetter-Kerkhoff C, Thon N, Hope W, Briegel J, Huge V. Cerebrospinal fluid penetration of meropenem in neurocritical care patients with proven or suspected ventriculitis: a prospective observational study. Crit Care 2016; 20: 343
- ↑ Tattevin P et al., Understanding central nervous system efficacy of antimicrobials. Intensive Care Med 2019; 45: 93-96
- ↑ De Gans J et al., Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2002; 347: 1549-1556
- ↑ 9.0 9.1 Tunkel AR, Hasbun R, Bhimraj A, Byers K, Kaplan SL, Scheld WM, van de Beek D, Bleck TB, Garton HJL, Zunt JR. 2017 Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis. Clin Infect Dis 2017; 64: e34–e65
- ↑ 10.0 10.1 Costerus JM et al., Communitiy-acquired bacterial meningitis. Curr Opin Infect Dis 2017; 30: 135-141
- ↑ 11.0 11.1 11.2 Shah PM et al., Bakterielle Meningitis. In PEG S2k Leitlinie: Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018 (AWMF-Registriernummer 082-006)