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| '''<span style="color: black">HAP</span>'''
| | Die Diagnose oder der Ausschluss einer HAP gelingt bei den meist komplex kranken Patient:in:innen und suboptimaler Bildgebung (häufig nur Röntgen im Liegen möglich) oft nicht eindeutig (Bei ca. 1/3 der Patient:in:innen keine eindeutigen Befunde.) |
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| <span style="color: black">Differentialdiagnostisch sind alle mit Infiltraten imponierenden Veränderungen des Rö-Thorax bei gleichzeitig vorhandenen Entzündungskriterien als Pneumonie zu erwägen:</span>
| | Cave: Therapierelevant ist bereits die Verdachtsdiagnose einer nosokomialen Pneumonie. |
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| <span style="color: black">Dazu zählen: Atelektasen, Pleuraergüsse, Lungenstauung / Lungenödem als Folge einer Überwässerung bei Herzinsuffizienz oder Nierenversagen, Lungenarterienembolien, alveoläre Hämorrhagien, Lungenabszesse, interstitielle Lungenerkrankungen, ARDS, Infektionen mit anderem Fokus.</span>
| | Differentialdiagnostisch sind alle mit Infiltraten imponierenden Veränderungen des Rö-Thorax bei gleichzeitig vorhandenen paraklinischen Inflammationskriterien als Pneumonie zu erwägen. Dies sind z. B.: |
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| <span style="color: black">Kriterien zur Diagnosestellung der Pneumonie: Die unspezifischen, laborchemisch-klinischen Kriterien (Leukozytose / Leukopenie, Fieber, purulentes Sekret) weisen eine Sensitivität und Spezifität von ca. 70% auf.</span>
| | - Atelektase, |
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| <span style="color: black">Daher ist bildgebende Diagnostik zusätzlich erforderlich (Rö-Thorax, ggf. Thorax-CT / Sonografie)</span>
| | - Infarkt-Pneumonie, |
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| <span style="color: black">Jedoch bei ca. 1/3 der Patienten keine eindeutigen Befunde.</span>
| | - COPD und andere autoimmunologisch getriggerte Lungeninfiltrate, |
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| <span style="color: black">Insbesondere bei Aufnahmen im Liegen oder vorbestehenden Lungenerkrankungen zeigen sich oftmals keine eindeutigen Verschattungsmuster.</span>
| | - Adenokarzinom, |
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| <span style="color: black">Die mikrobiologische Diagnostik (Blutkulturen und Kulturen aus respiratorischem Material) verbessert die Sensitivität und Spezifität nicht, ist aber zur Optimierung der antiinfektiven Therapie erforderlich.</span>
| | - Lungenstauung, |
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| <span style="color: black">Bei einer beginnenden HAP / VAP sind sowohl die klinischen und laborchemischen Parameter als auch der Rö-Thorax Befund häufig (noch) nicht eindeutig.</span>
| | - Aspirations-Pneumonitis |
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| <span style="color: black">Die beginnende Pneumonie macht sich daher ggf. zunächst mit enzephalopathischen Veränderungen (septische Enzephalopathie) bemerkbar und kann daher als dementielles oder psychiatrisches Geschehen fehlinterpretiert werden.</span>
| | - TRALI, |
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| <span style="color: black">Merke: Die septische Enzephalopathie ist die häufigste Enzephalopathie auf Intensivstationen und bezeichnet eine diffuse zerebrale Funktionsstörung im Rahmen einer Sepsis nach Ausschluss anderer Ursachen.</span>
| | - Infektion mit anderem Fokus |
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| <span style="color: black">Die frühzeitige Überlegung, ob den mentalen Veränderungen ein infektiöses Geschehen zu Grunde liegt, und die Einleitung der entsprechenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, sind für den weiteren Verlauf wesentlich.</span>
| | Die mikrobiologische Diagnostik (Blutkulturen und Kulturen aus respiratorischem Material) verbessert die Sensitivität und Spezifität nicht, ist aber zur Optimierung der antiinfektiven Therapie erforderlich. |
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| | ===== VAT - Ventilator-assoziierte Tracheobronchitis ===== |
| | Anders als die VAP ist die VAT keine invasive Infektion des Lungenparenchyms und damit in der Regel nicht akut lebensbedrohlich. Daher besteht keine Behandlungsindikation. Eine Ausnahme kann eine schwere Tracheobronchitis mit eindeutiger respiratorischer Verschlechterung sein. |
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| '''<span style="color: black">VAT - Ventilator-assoziierte Tracheobronchitis</span>'''
| | Die Abgrenzung zur Pneumonie gelingt insb. mittels Ausschluss von: |
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| *<span style="color: black">Als Entität noch nicht allgemeinverbindlich definiert</span>
| | - Lungeninfiltraten mittels multimodaler Bildgebung und |
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| *<span style="color: black">Trennung von tracheobronchialer Kolonisation und Pneumonie – oft schwierig!</span>
| | - ausgeprägter systemischer Inflammation/Sepsiszeichen mittels Labor und Klinik |
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| <span style="color: black">Entscheidung zwischen VAT und VAP liegt meist an der Bewertung der Röntgen-Thoraxaufnahme.</span>
| | CAVE: Eine VAT kann zur VAP voranschreiten. Die Differenzierung kann schwierig sein. Bei VAT muss engmaschig auf die Entstehung einer VAP reevaluiert werden. |
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| <span style="color: black">VAT mit ca.10 % häufig, etwa ein Drittel geht in eine VAP über.</span>
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| <span style="color: black">VAT führt zu</span>
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| # <span style="color: black">längeren Beatmungszeit und</span>
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| # <span style="color: black">längerer Verweildauer auf der ICU</span>
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| <span style="color: black">VAT- Erregerspektrum: Überwiegend gramnegative Erreger, vor allem Nonfermenter, und MRSA.</span>
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| <span style="color: black">Eine antimikrobielle Behandlung der VAT kann auf dem Boden aktueller Daten nicht empfohlen werden,</span>
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| <span style="color: black">Jedoch: Bei gut begründeter Einzelfallentscheidungen vertretbar</span>
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| <span style="color: black">Dann möglich: Inhalative antimikrobielle Therapie</span>
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| <span style="color: black">Merke: Immer den Versuch machen, VAT und VAP strikt zu trennen!</span>
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| <span style="color: black">Nur Patienten mit VAP sollen regelhaft antimikrobiell therapiert werden!</span>
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| '''<span style="color: black">Aspirationspneumonie</span>'''
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| <span style="color: black">Bei jeder Pneumonie im nosokomialen Setting (insb. bei Rezidiven) ist ein Screening nach Risikofaktoren für Aspirationen und, falls nötig, eine Rezidivprophylaxe wichtig. ([[Nosokomiale Pneumonie#Prophylaxe und Pr.C3.A4vention]]</span><span style="color: black">)</span>
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| <span style="color: black">Definition: Pneumonie als Folge einer Aspiration (= Einatmen von Fremdmaterial in die Atemwege und Lunge)</span>
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| <span style="color: #333333"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span><span style="color: black">Aktive oder passive Regurgitation von Mageninhalt</span>
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| <span style="color: #333333"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span><span style="color: black">Oropharyngeales Sekret</span>
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| <span style="color: #333333"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span><span style="color: black">Blut</span>
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| <span style="color: #333333"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span><span style="color: black">Fremdkörper</span>
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| <span style="color: black">Mikroaspirationen sind häufig, in der Regel unbemerkt und bis zu einem gewissen Grad physiologisch. Solche Aspirationen erregerhaltigen Sekrets aus den oberen Atemwegen sind pathophysiologisch bedeutsam für die Entstehung von Pneumonien allgemein.</span>
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| <span style="color: black">Die Aspirationspneumonie im klassischen Sinne ist hingegen auf eine Makroaspiration, klassischerweise von Mageninhalt, zurückzuführen. Hierbei entstehen Infiltrate in den abhängigen Lungenarealen – je nach Lagerung des Patienten im basalen (v. a. rechten) Unterlappen oder dorsal in Ober- und Unterlappen (Segment 2, 6, 9 und 10).</span>
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| <span style="color: black">Folgenden Konstellationen sind Risikofaktoren für eine Aspirationspneumonie:</span>
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| <span style="color: #333333"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span><span style="color: black">Einschränkung des Bewusstseins (von Psychopharmaka, Sedativa und Alkohol über Stroke, Schädel-Hirn-Trauma und Epilepsie bis hin zur Narkose und Reanimation)</span>
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| <span style="color: #333333"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span><span style="color: black">Dysphagie (hohe Prävalenz im Alter, insb. bei degenerativen neurolog. Erkrankungen)</span>
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| <span style="color: #333333"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span><span style="color: black">Alteration im Oropharynx und oberen GI-Trakt (schlechte orale Hygiene, Magensonde/ PEG, PPI, Erkrankungen des Ösophagus)</span>
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| <span style="color: #333333"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span><span style="color: black">Reduktion der Sekret-Clearance (insb. COPD, invasive Beatmung) und der Immunantwort (Multimorbidität, hohes Alter, schlechter Ernährungszustand etc.)</span>
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| <span style="color: black">Bezüglich der Auswahl der antimikrobiellen Therapie spielt eine Aspirationsanamnese in der Regel keine Rolle, da im nosokomialen Setting die bei Aspirationen vermehrt vorkommenden Enterobakterien und ''S. aureus'' ohnehin dem zu erwartenden Erregerspektrum entsprechen. Antimikrobielle Regime mit Anaerobier-Wirksamkeit (je nach Risiko für MRE/Zeitpunkt des Erwerbs z. B. Aminopenicillin+ BLI, Piperacillin/Tazobactam, Moxifloxacin, Carbapeneme) sollten tendenziell bevorzugt werden.</span>
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| <span style="color: black">Eine eindeutige Abgrenzung zur sterilen Aspirations-Pneumonitis gelingt oft nur schwer. Im Zweifel und bei schweren Verlaufsformen sollte immer eine antimikrobielle Therapie eingeleitet werden. Sie sollte beendet werden, falls sich im Rahmen einer Reevaluation nach 2-3 Tagen der Verdacht auf eine Pneumonie nicht bestätigt.</span>
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Die Diagnose oder der Ausschluss einer HAP gelingt bei den meist komplex kranken Patient:in:innen und suboptimaler Bildgebung (häufig nur Röntgen im Liegen möglich) oft nicht eindeutig (Bei ca. 1/3 der Patient:in:innen keine eindeutigen Befunde.)
Cave: Therapierelevant ist bereits die Verdachtsdiagnose einer nosokomialen Pneumonie.
Differentialdiagnostisch sind alle mit Infiltraten imponierenden Veränderungen des Rö-Thorax bei gleichzeitig vorhandenen paraklinischen Inflammationskriterien als Pneumonie zu erwägen. Dies sind z. B.:
- Atelektase,
- Infarkt-Pneumonie,
- COPD und andere autoimmunologisch getriggerte Lungeninfiltrate,
- Adenokarzinom,
- Lungenstauung,
- Aspirations-Pneumonitis
- TRALI,
- Infektion mit anderem Fokus
Die mikrobiologische Diagnostik (Blutkulturen und Kulturen aus respiratorischem Material) verbessert die Sensitivität und Spezifität nicht, ist aber zur Optimierung der antiinfektiven Therapie erforderlich.
VAT - Ventilator-assoziierte Tracheobronchitis
Anders als die VAP ist die VAT keine invasive Infektion des Lungenparenchyms und damit in der Regel nicht akut lebensbedrohlich. Daher besteht keine Behandlungsindikation. Eine Ausnahme kann eine schwere Tracheobronchitis mit eindeutiger respiratorischer Verschlechterung sein.
Die Abgrenzung zur Pneumonie gelingt insb. mittels Ausschluss von:
- Lungeninfiltraten mittels multimodaler Bildgebung und
- ausgeprägter systemischer Inflammation/Sepsiszeichen mittels Labor und Klinik
CAVE: Eine VAT kann zur VAP voranschreiten. Die Differenzierung kann schwierig sein. Bei VAT muss engmaschig auf die Entstehung einer VAP reevaluiert werden.
