Revision as of 17:08, 25 October 2020

Erreger

Nachfolgend werden die wichtigsten Erreger nosokomialer Pneumonien und ihre wichtigsten Resistenzmechanismen tabellarisch dargestellt:

*Keimspektrum der HAP/VAP)**
Keim	Art der Pneumonie	Besonderheiten	Resistenzsituation in Deutschland
Streptococcus pneumoniae	Early-onset Pneumonie	Keine antibiotsche Vorbehandlung	< 1% der Stämme resistent gegenüber Penicillinen < 1% gegenüber Drittgenerations-Cephalosporinen 8-10% Resistenzraten gegenüber Erythromycin und anderen Makrolidantibiotika
Haemophilus influenzae	Early-onset Pneumonie, VAP	Keine antibiotische Vorbehandlung	10-15% resistent gegenüber Amino- und Ureidopenicillinen
Methicillin-empfindlicher Staphylococcus aureus (MSSA)	Early-onset Pneumonie Late-onset Pneumonie	Häufigster oder zweithäufigster Erreger der HAP	Resistenzraten gegenüber Penicillinase-festen Betalaktamantibiotika, Makrolide, Clindamycin und Fluorchinolone unter 10%
Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA)	Early-onset Pneumonie Late-onset Pneumonie	Zunehmende Häufigkeit mit Krankenhaus-verweildauer	100% empfindlich für Vancomycin, Teicoplanin und Linezolid Daptomycin, Tigecyclin nicht zugelassen Resistenzraten gegenüber Fosfomycin, Fusidinsäure, Co-Trimoxazol, Rifampicin unter 5%
Pseudomonas aeruginosa	Early-onset Pneumonie Late-onset Pneumonie	Häufigster oder zweithäufigster Erreger der HAP Patienten mit strukturellen Lungenerkrankungen und chronischer Besiedlung	Intrinsische Resistenz gegenüber Ampicillin, Co-Trimoxazol Drittgenerations-Cephalosporinen der Cefotaximgruppe. Zunehmende erworbene Resistenz gegenüber Pseudomonas-wirksamen Antibiotika (Piperacillin, Ceftazidim, Cefepim, Fluorchinolonen, Aminoglykosiden, Carbapenemen)
Enterobacteriaceae (E. coli, K. oxytoca, K. pneumoniae, Enterobacter spp., S. marcescens, Proteus spp., Citrobacter spp.)	Early-onset Pneumonie Late-onset Pneumonie	Unter den zehn häufigsten Erregern der HAP Lokale Ausbruch-situationen	Resistenzzunahme insb. gegenüber Fluorchinolonen (überwiegend bei E. coli, vermehrt auch bei Klebsiella spp.) Resistenzen gegenüber Cephalosporinen der Cefotaximgruppe und Betalaktam-Betalaktamase-Inhibitorkombinationen In Deutschland ca. 10-15% ESBL-bildendende E. coli und K. pneumoniae Stämme, oft mit gleichzeitiger Resistenz gegenüber Fluorchinolonen und Aminoglykosiden In der Enterobacter-Serratia-Citrobacter Gruppe häufig Resistenz gegenüber Penicillinen und Cephalosporinen Häufigkeit Carbapenem-resistenter Enterobakterien in Deutschland gering (<1%)
Acinetobacter spp. (A. baumannii, A. nosocomialis, A. pittii)	Late-onset VAP		Intrinsische Resistenz gegenüber Penicilline und Cephalosporine Erworbene Resistenzen gegenüber Fluorchinolone, Aminoglykoside, Carbapeneme Zunehmend panresistente Stämme mit Colistin Empfindlichkeit allerdings kommen inzwischen auch Colistin-resistente Stämme vor Therapie mit Imipenem oder Meropenem. Bei Carbapenem-Resistenz ist Colistin indiziert, möglichst in Kombination mit einer weiteren in vitro wirksamen Substanz. Tigecyclin ist eine zusätzliche Option für die Salva-ge-Therapie dar, ist aber für die Behandlung der Pneumonie nicht zugelassen
Steno-trophomonas maltophilia	Late-onset VAP	Entscheidender Risikofaktor: Vorausgehende Therapie mit einem Breitspektrum-Antibiotikum	Umfangreiche intrinsische Resistenz gegenüber einer Vielzahl von Antibiotikaklassen Zuverlässig wirksam nur Co-Trimoxazol sowie Fluorchinolone, Resistenzen gegenüber diesen Substanzen kommen jedoch vor
Legionella pneumophila	Insbesondere bei immun-kompromittierten Patienten	Belastung in der Wasserversorgung
Aspergillus spp.	Patienten mit definierter Immunsuppression	Risikofaktoren: Intensiv-Patienten, COPD, Glucocorticoid-medikation, Influenza-Pneumonie	Für A. fumigatus empfiehlt die ESCMID eine Testung auf Resistenz gegenüber Azolantimykotika. Insgesamt ist die Resistenzlage in Deutschland noch unproblematisch. Nur bei lokal erhöhten Raten Azol-resistenter A. fumigatus ist zu überlegen, ob bis zum Nachweis eines sensiblen Erregers eine Therapie gewählt wird, die auch Azol-resistente Stämme erfasst, z.B. eine Kombination aus Voriconazol und entweder Echinocandin oder L-AmB.**)

Häufige Erreger der Aspirationspneumonie

Bacteriodes spp.

Peptostreptokokken (Anaerobier)

S. aureus, S. pneumoniae und andere Grampositive Kokken

Strepococcus milleri

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae und P. aeruginosa

Nocardia spp.

Therapie der nosokomialen Pneumonie

Prinzipien der Therapie

Merke: Schnell. So früh wie möglich. Therapiebeginn nach Blutkultur, ggf. Atemwegssekret zur mikrobiol. Untersuchung - dadurch jedoch keine Therapieverzögerung

Sepsis: Beginn der Antibiotikatherapie innerhalb einer Stunde (“golden hour of sepsis”)!

Wichtige Therapieprinzipien:

Kalkulierte Therapie anhand zu erwartender Erreger
Lokales Erregerspektrum und Resistenzprofil berücksichtigen
Candida spp. in Atemwegsmaterial: In der Regel keine antimykotische Therapie
Applikation: Falls Sepsis, dann prolongierte Gabe von Betalaktam-AB nach Startdosis erwägen (Perfusor)
Keine antibiotische Therapie einer VAT (≠ VAP)
Keine inhalative Therapie der VAP. Ausnahme: Als Ergänzung der Therapie gegen gram-negative Erreger, die nur auf Colistin und/oder Aminoglykoside empfindlich sind, prüfen
Therapiedauer 7 bis 8 Tage, S. aureus-Bakteriämie 14 TageUnklare Emfehlungen zur Procalcitonin (PCT)-Steuerung:
Nicht verwenden, allein klin. Kriterien reichen (ATS 2016)
Nicht, wenn erwartete AMT < 7 - 8 Tage ), nur in ausgewählten Fällen (z. B. Colistin-Therapie, MRE) (ERS u. a. 2017)

Empirische Therapie

HAP ohne MRE-Risiko (s. u.) Häufige Erreger: Enterobakterien, H. influenzae, S. aureus (MSSA), S. pneumoniae
	Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen	Kommentar
	Therapie der Wahl	Ampicillin/Sulbactam	3-4x 3 g i.v.			Leichter Verlauf: Amoxicillin/Clavulansäure p.o.
		Ceftriaxon	1x 2 g i.v.
	2. Wahl	Levofloxacin	1-2x 500 mg i.v.
HAP mit MRE-Risiko (s. u.) Häufige Erreger: Zusätzlich Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Stenotrophomonas maltophilia, MRSA, ESBL-Bildner
	Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen	Kommentar
	Therapie der Wahl	Piperacillin/Tazobactam	3-4 x 4,5 g i.v.	7 d	De-Eskalation s. u.	Mono-/Kombi-Therapie s. u. )Ceftazidim nur in Kombi mit Pneumokokken-wirksamer Substanz *) Kombinations-therapie bei lebensbedrohlicher Infektion (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung)
	2. Wahl	Ceftazidim *) oder Cefepim	3x 2 g i.v.
	2. Wahl	Imipenem Meropenem	3-4 x 1 g i.v. 3 x 1-2 g
		ggf. plus Levofloxacin **)	2x 500 mg
		oder ggf. plus Gentamicin nach KG	1 x 3-7 mg/kg KG Tal-spiegel <1 μg/ml
	Falls V. a. MRSA	plus Vancomycin	2 x 15 mg/kg KG		Bei Sepsis initial: 25-30 mg/kgKG als Dauer-infusion	Spiegel-Messungen(!) nach der 3. Dosis: Talspiegel 15–20 mg/l (bei kontinuierlicher Gabe bis 20 mg/l) cave Nephrotoxizität

Kombinationstherapie: Sepsis oder invasive Beatmungspflichtigkeit

Monotherapie: Nur wenn keine Sepsis-Organdysfunktion, keine Beatmung

Deeskalation: Nach 48-72 h Möglichkeit der Deeskalation auf Monotherapie (Betalaktam, FQ 2. Wahl) prüfen (klinische Besserung, kein mikrobiologischer Nachweis), gezielte Monotherapie, falls mikrobiologischer Nachweis. Initiale kalkulierte Therapie gegen MRSA beenden, falls MRSA nicht nachgewiesen wurde, bzw. bei positivem MSSA Nachweis entsprechend umstellen.

Therapierelevante Risikofaktoren für MRE bei nosokomialer Pneumonie:

Antimikrobielle Therapie in den letzten 90 Tagen
Hospitalisierung ⋝ 5 Tage
Kolonisierung durch MRGN oder MRSA
Medizinische Versorgung in Süd- und Osteuropa, Afrika, Naher Osten, Asien
Septischer Schock, sepsisassoziierte Organdysfunktion
Invasive Beatmung mehr als 4-6 Tage
Intensivstation-Aufenthalt
Malnutrition
Strukturelle Lungenerkrankung
Bek. Kolonisation durch MRE
Aufnahme aus Langzeitpflege
Chronische Dialyse
Tracheostomaträger
Offene Hautwunden

Therapie besonderer Keime

Immer Resistogramm berücksichtigen.

Keim	Therapieoptionen (nach Resistenzsituation)
MRSA	Vancomycin oder Linezolid als Monotherapie Teicoplanin und Ceftobiprol. Ceftobiprol ist für die Be-handlung der HAP, nicht jedoch VAP zugelassen
P. aeruginosa	Cefepim, Piperacillin, Imipenem, Meropenem, Ciprofloxacin, Levofloxacin. Multiresistenz: Kombination mit Colistin erwägen
ESBL	Bei Enterobacteriaceae, die ESBL (Extendend-Spectrum-Beta-Laktamasen) produzieren, werden Carbapeneme empfohlen; CAVE: In Ländern mit hohem Carbapenem-Verbrauch Anstieg der Resistenz. Weitere gut wirksame Substanzen mit HAP-/VAP-Zulassung: Ceftazidim-Avibactam
CRE	Colistin, möglichst in Kombination (z. B. mit Aminoglykosid), Fosfomycin, ein Carbapenem und Ceftazidim/Avibactam
Acinetobacter baumannii	Imipenem oder Meropenem. Falls Resistenz, dann Colistin, möglichst in Kombination mit einer weiteren in vitro wirksamen Substanz.
Stenotrophomonas maltophilia	Klinische Relevanz – Besiedlung vs. Infektion? Co-Trimoxazol Cotrimoxazol-Resistenz: Empfindlichkeitstestung auf Ceftazidim, Moxifloxacin, Levofloxacin

Umgang mit Therapieversagen

Diagnose „HAP“ korrekt? Überprüfen: Resistente bakterielle Erreger

Nicht-bakterielle Erreger
Resistenzentwicklung unter Therapie
Unterdosierung der antimikrobiellen Therapie
Superinfektion mit „neuem“ Erreger
Einschmelzende/organüberschreitende Infektion oder Komplikation (z. B. Lungenabszess, Pleuraempyem)

Liegt eine andere Diagnose vor?

Andere Lungenerkrankung (z. B. interstitielle Lungenerkrankung, Atelektase, Karzinom)
Lungenödem/Herzinsuffizienz
Lungenembolie/Lungeninfarkt
Alveoläre Hämorrhagie
Aspiration

Prophylaxe / Prävention

HAP – Prävention

Bedingt durch die nicht eindeutigen Diagnosekriterien ist ein Endpunkt für Interventionsstudien zur Prävention der VAP oftmals schwierig zu definieren. Zudem ist das Patientenkollektiv sehr heterogen, so dass auch die Studienergebnisse häufig heterogen sind. Insbesondere einzelnen Maßnahmen sollten nicht überbewertet, sondern ein Maßnahmen-Bündel zur Prävention der VAP etabliert werden. Gemäß der KRINKO Empfehlungen sollten die folgenden Komponenten darin eine Rolle spielen:

Händehygiene = wichtigste Maßnahme
MA-Schulung, ausreichend Personal, Surveillance
Beatmungssystem-Wechsel alle 7d (außer bei Verschmutzung, Defekt)
Befeuchtung: hygienisch einwandfreies Handling, keine Überlegenheit aktiver oder passiver Systeme
Endotrachealtuben mit subglottischer Sekretdrainage, orotracheal, geblockt; keine Empfehlung für Beschichtungen, besondere Geometrie oder Materialien
Absaugen unter aseptischen Kautelen mit sterilen Materialien, keine Überlegenheit offener oder geschlossener Systeme
Medikamentenvernebelung unter aseptischen Kautelen
Keine OK-Hochlage, Wahl der Lagerung unter klinischen Aspekten, es scheint einen Vorteil einer seitlichen OK-Tieflage zu geben.
Regelmäßige (1x pro Schicht) antiseptische Mundpflege
Bevorzugung enteraler Ernährung, keine Empfehlung für Probiotika
Selektive Darmdekontamination: Evidenz für präventiven Nutzen aus einem Niedriginzidenzland, jedoch Gefahr der Resistenzentwicklung
Möglichst Verzicht auf Stressulkusprophylaxe, insbesondere bei enteraler Ernährung
Kurze Beatmungsdauer und möglichst Bevorzugen nichtinvasiver Beatmung, Sedierungsdauer und –tiefe so wählen, dass Extubation möglichst frühzeitig erfolgen kann.
Bei Patienten mit hohem Risiko: Impfung gegen Pneumokokken