DGI:Nosokomiale Pneumonie/Erreger

Erreger

Nachfolgend werden die wichtigsten Erreger nosokomialer Pneumonien und ihre wichtigsten Resistenzmechanismen tabellarisch dargestellt:

Keimspektrum der HAP/VAP*)[A1]
Keim	Art der Pneumonie	Besonderheiten	Resistenzsituation in Deutschland
Streptococcus pneumoniae	Early-onset Pneumonie	Keine antibiotsche Vorbehandlung	·         < 1% der Stämme resistent gegenüber Penicillinen ·         < 1% gegenüber Drittgenerations-Cephalosporinen ·         8-10% Resistenzraten  gegenüber Erythromycin und  anderen Makrolidantibiotika
Haemophilus influenzae	Early-onset Pneumonie, VAP	Keine antibiotische Vorbehandlung	10-15% resistent gegenüber   Amino- und Ureidopenicillinen
Methicillin-empfindlicher Staphylococcus aureus (MSSA)	Early-onset Pneumonie Late-onset Pneumonie	Häufigster oder zweithäufigster Erreger der HAP	Resistenzraten gegenüber   Penicillinase-festen   Betalaktamantibiotika, Makrolide,  Clindamycin und Fluorchinolone  unter 10%
Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA)	Early-onset Pneumonie Late-onset Pneumonie	Zunehmende Häufigkeit mit Krankenhaus-verweildauer	·     100% empfindlich für Vancomycin, Teicoplanin und  Linezolid ·     Daptomycin, Tigecyclin nicht zugelassen ·     Resistenzraten gegenüber  Fosfomycin, Fusidinsäure, Co-Trimoxazol, Rifampicin unter 5%
Pseudomonas aeruginosa	Early-onset Pneumonie Late-onset Pneumonie	Häufigster oder zweithäufigster Erreger der HAP  Patienten mit   strukturellen Lungenerkrankungen und chronischer  Besiedlung	Intrinsische Resistenz gegenüber    Ampicillin, Co-Trimoxazol Drittgenerations-Cephalosporinen der Cefotaximgruppe. Zunehmende erworbene Resistenz gegenüber Pseudomonas-wirksamen Antibiotika (Piperacillin, Ceftazidim, Cefepim,   Fluorchinolonen, Aminoglykosiden, Carbapenemen)
Enterobacteriaceae (E. coli, K.  oxytoca, K. pneumoniae, Enterobacter spp., S.  marcescens, Proteus spp., Citrobacter spp.)	Early-onset Pneumonie Late-onset Pneumonie	Unter den zehn häufigsten Erregern der HAP Lokale Ausbruch-situationen	·       Resistenzzunahme insb. gegenüber Fluorchinolonen  (überwiegend  bei E. coli, vermehrt auch bei Klebsiella spp.) ·       Resistenzen gegenüber   Cephalosporinen der Cefotaximgruppe und Betalaktam-Betalaktamase-Inhibitorkombinationen ·       In Deutschland ca. 10-15% ESBL-bildendende E. coli und K. pneumoniae Stämme, oft mit gleichzeitiger Resistenz gegenüber Fluorchinolonen und Aminoglykosiden  ·       In der Enterobacter-Serratia-Citrobacter Gruppe häufig Resistenz gegenüber Penicillinen  und Cephalosporinen ·     Häufigkeit Carbapenem-resistenter Enterobakterien in  Deutschland gering (<1%)
Acinetobacter spp. (A.  baumannii, A. nosocomialis, A.  pittii)	Late-onset VAP		·     Intrinsische Resistenz gegenüber Penicilline und Cephalosporine ·     Erworbene Resistenzen gegenüber Fluorchinolone, Aminoglykoside, Carbapeneme ·     Zunehmend panresistente Stämme mit Colistin Empfindlichkeit allerdings  kommen inzwischen auch  Colistin-resistente Stämme vor ·     Therapie mit Imipenem oder Meropenem. Bei Carbapenem-Resistenz ist Colistin indiziert, möglichst in Kombination mit einer weiteren in vitro wirksamen Substanz. Tigecyclin ist eine zusätzliche Option für die Salva-ge-Therapie dar, ist aber für die Behandlung der Pneumonie nicht zugelassen
Steno-trophomonas  maltophilia	Late-onset VAP	Entscheidender  Risikofaktor: Vorausgehende   Therapie mit einem Breitspektrum-Antibiotikum	·     Umfangreiche intrinsische Resistenz gegenüber einer Vielzahl von Antibiotikaklassen   ·     Zuverlässig wirksam nur Co-Trimoxazol sowie Fluorchinolone, Resistenzen gegenüber diesen Substanzen kommen jedoch vor
Legionella  pneumophila	Insbesondere  bei immun-kompromittierten  Patienten	Belastung in der   Wasserversorgung
Aspergillus spp.	Patienten mit definierter Immunsuppression	Risikofaktoren: Intensiv-Patienten, COPD, Glucocorticoid-medikation, Influenza-Pneumonie	Für A. fumigatus empfiehlt die ESCMID eine Testung auf Resistenz gegenüber Azolantimykotika. Insgesamt ist die Resistenzlage in Deutschland noch unproblematisch. Nur bei lokal erhöhten Raten Azol-resistenter A. fumigatus ist zu überlegen, ob bis zum Nachweis eines sensiblen Erregers eine Therapie gewählt wird, die auch Azol-resistente Stämme erfasst, z.B. eine Kombination aus Voriconazol und entweder Echinocandin oder L-AmB.**)

Häufige Erreger der Aspirationspneumonie

Bacteriodes spp.

Peptostreptokokken (Anaerobier)

S. aureus, S. pneumoniae und andere Grampositive Kokken

Strepococcus milleri

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae und P. aeruginosa

Nocardia spp.

Therapie der nosokomialen Pneumonie

Prinzipien der Therapie

Merke: Schnell. So früh wie möglich.                                                                                    Therapiebeginn nach Blutkultur, ggf. Atemwegssekret zur mikrobiol. Untersuchung - dadurch jedoch keine Therapieverzögerung

Sepsis: Beginn der Antibiotikatherapie innerhalb einer Stunde (“golden hour of sepsis”)!

Wichtige Therapieprinzipien:

·        Kalkulierte Therapie anhand zu erwartender Erreger

·        Lokales Erregerspektrum und Resistenzprofil berücksichtigen

·        Candida spp. in Atemwegsmaterial: In der Regel keine antimykotische Therapie

·        Applikation: Falls Sepsis, dann prolongierte Gabe von Betalaktam-AB nach Startdosis erwägen (Perfusor)

·        Keine antibiotische Therapie einer VAT (≠ VAP)

·        Keine inhalative Therapie der VAP. Ausnahme: Als Ergänzung der Therapie gegen gram-negative Erreger, die nur auf Colistin und/oder Aminoglykoside empfindlich sind, prüfen

·        Therapiedauer 7 bis 8 Tage, S. aureus-Bakteriämie 14 TageUnklare Emfehlungen zur Procalcitonin (PCT)-Steuerung:

o  Nicht verwenden, allein klin. Kriterien reichen (ATS 2016)

o  Nicht, wenn erwartete AMT < 7 - 8 Tage), nur in ausgewählten Fällen (z. B. Colistin-Therapie, MRE) (ERS u. a. 2017)

Empirische Therapie

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HAP ohne MRE-Risiko (s. u.) Häufige Erreger: Enterobakterien, H. influenzae, S. aureus (MSSA), S. pneumoniae
	Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen	Kommentar
	Therapie der Wahl	Ampicillin/Sulbactam	3-4x 3 g i.v.			Leichter Verlauf: Amoxicillin/Clavulansäure p.o.
		Ceftriaxon	1x 2 g i.v.
	2. Wahl	Levofloxacin	1-2x 500 mg i.v.
HAP mit MRE-Risiko (s. u.) Häufige Erreger: Zusätzlich Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Stenotrophomonas maltophilia, MRSA, ESBL-Bildner
	Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen	Kommentar
	Therapie der Wahl	Piperacillin/Tazobactam	3-4 x 4,5 g i.v.	7 d
		Ceftazidim *) oder Cefepim	3x 2 g i.v.
	2. Wahl	Imipenem Meropenem	3-4 x 1 g i.v. 3 x 1-2 g
		ggf. plus Levofloxacin **)	2x 500 mg
		oder ggf. plus Gentamicin nach KG	1 x 3-7 mg/kg KG Tal-spiegel <1 μg/ml		De-Eskalation s. u.	Mono-/Kombi-Therapie s. u. *)Ceftazidim nur in Kombi mit Pneumokokken-wirksamer Substanz **) Kombinations-therapie bei lebensbedrohlicher Infektion (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung)
	Falls V. a. MRSA	plus Vancomycin	2 x 15 mg/kg KG		Bei Sepsis initial: 25-30 mg/kgKG als Dauer-infusion	Spiegel-Messungen(!) nach der 3. Dosis: Talspiegel 15–20 mg/l (bei kontinuierlicher Gabe bis 20 mg/l) cave Nephrotoxizität

Kombinationstherapie:  Sepsis oder invasive Beatmungspflichtigkeit

Monotherapie: Nur wenn Sepsis-Organdysfunktion ausgeschlossen ist und keine Beatmung erfolgt

Deeskalation: Nach 48-72 h Möglichkeit der Deeskalation auf Monotherapie (Betalaktam, FQ 2. Wahl) prüfen (klinische Besserung, kein mikrobiologischer Nachweis), gezielte Monotherapie, falls mikrobiologischer Nachweis.                                Initiale kalkulierte Therapie gegen MRSA beenden, falls MRSA nicht nachgewiesen wurde, bzw. bei positivem MSSA Nachweis entsprechend umstellen.

Therapierelevante Risikofaktoren für MRE bei nosokomialer Pneumonie:

·        Antimikrobielle Therapie in den letzten 90 Tagen

·        Hospitalisierung ⋝ 5 Tage

·        Kolonisierung durch MRGN oder MRSA

·        Medizinische Versorgung in Süd- und Osteuropa, Afrika, Naher Osten, Asien

·        Septischer Schock, sepsisassoziierte Organdysfunktion

·        Invasive Beatmung mehr als 4-6 Tage

·        Intensivstation-Aufenthalt

·        Malnutrition

·        Strukturelle Lungenerkrankung

·        Bek. Kolonisation durch MRE

·        Aufnahme aus Langzeitpflege

·        Chronische Dialyse

·        Tracheostomaträger

·        Offene Hautwunden

Therapie besonderer Keime

Immer Resistogramm berücksichtigen.

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Keim	Therapieoptionen (nach Resistenzsituation)
MRSA	Vancomycin oder Linezolid als Monotherapie Teicoplanin und Ceftobiprol. Ceftobiprol ist für die Be-handlung der HAP, nicht jedoch VAP zugelassen
P. aeruginosa	Cefepim, Piperacillin, Imipenem, Meropenem, Ciprofloxacin, Levofloxacin. Multiresistenz: Kombination mit Colistin erwägen
ESBL	Bei Enterobacteriaceae, die ESBL (Extendend-Spectrum-Beta-Laktamasen) produzieren, werden Carbapeneme empfohlen; CAVE: In Ländern mit hohem Carbapenem-Verbrauch Anstieg der Resistenz. Weitere gut wirksame Substanzen mit HAP-/VAP-Zulassung: Ceftazidim-Avibactam
CRE	Colistin, möglichst in Kombination (z. B. mit Aminoglykosid), Fosfomycin, ein Carbapenem und Ceftazidim/Avibactam
Acinetobacter baumannii	Imipenem oder Meropenem. Falls Resistenz, dann Colistin, möglichst in Kombination mit einer weiteren in vitro wirksamen Substanz.
Stenotrophomonas maltophilia	Klinische Relevanz – Besiedlung vs. Infektion? Co-Trimoxazol Cotrimoxazol-Resistenz: Empfindlichkeitstestung auf Ceftazidim, Moxifloxacin, Levofloxacin

Umgang mit Therapieversagen

1.   Diagnose „HAP“ korrekt? Überprüfen: Resistente bakterielle Erreger

·        Nicht-bakterielle Erreger

·        Resistenzentwicklung unter Therapie

·        Unterdosierung der antimikrobiellen Therapie

·        Superinfektion mit „neuem“ Erreger

·        Einschmelzende/organüberschreitende Infektion oder Komplikation (z. B. Lungenabszess, Pleuraempyem)

2.   Liegt eine andere Diagnose vor?

·        Andere Lungenerkrankung (z. B. interstitielle Lungenerkrankung, Atelektase, Karzinom)

·        Lungenödem/Herzinsuffizienz

·        Lungenembolie/Lungeninfarkt

·        Alveoläre Hämorrhagie

·        Aspiration

Prophylaxe / Prävention

HAP – Prävention

Bedingt durch die nicht eindeutigen Diagnosekriterien ist ein Endpunkt für Interventionsstudien zur Prävention der VAP oftmals schwierig zu definieren. Zudem ist das Patientenkollektiv sehr heterogen, so dass auch die Studienergebnisse häufig heterogen sind. Insbesondere einzelnen Maßnahmen sollten nicht überbewertet, sondern ein Maßnahmen-Bündel zur Prävention der VAP etabliert werden. Gemäß der KRINKO Empfehlungen sollten die folgenden Komponenten darin eine Rolle spielen:

·        Händehygiene = wichtigste Maßnahme

·        MA-Schulung, ausreichend Personal, Surveillance

·        Beatmungssystem-Wechsel alle 7d (außer bei Verschmutzung, Defekt)

·        Befeuchtung: hygienisch einwandfreies Handling, keine Überlegenheit aktiver oder passiver Systeme

·        Endotrachealtuben mit subglottischer Sekretdrainage, orotracheal, geblockt; keine Empfehlung für Beschichtungen, besondere Geometrie oder Materialien

·        Absaugen unter aseptischen Kautelen mit sterilen Materialien, keine Überlegenheit offener oder geschlossener Systeme

·        Medikamentenvernebelung unter aseptischen Kautelen

·        Keine OK-Hochlage, Wahl der Lagerung unter klinischen Aspekten, es scheint einen Vorteil einer seitlichen OK-Tieflage zu geben.

·        Regelmäßige (1x pro Schicht) antiseptische Mundpflege

·        Bevorzugung enteraler Ernährung, keine Empfehlung für Probiotika

·        Selektive Darmdekontamination: Evidenz für präventiven Nutzen aus einem Niedriginzidenzland, jedoch Gefahr der Resistenzentwicklung

·        Möglichst Verzicht auf Stressulkusprophylaxe, insbesondere bei enteraler Ernährung

·        Kurze Beatmungsdauer und möglichst Bevorzugen nichtinvasiver Beatmung, Sedierungsdauer und –tiefe so wählen, dass Extubation möglichst frühzeitig erfolgen kann.

·        Bei Patienten mit hohem Risiko: Impfung gegen Pneumokokken