DGI:Opportunistische Infektionen/Kryptokokkose/Therapie: Difference between revisions

Revision as of 14:32, 27 September 2021

Therapie

Hirndrucktherapie:

Eine Kryptokokkenmengitis führt sehr häufig (> 50%) zu einem erhöhten Hirndruck3,19, da Kryptokokken sich an die Granulationes arachnoideales im Subarachnoidalraum anlagern und diese mit ihren schleimigen Polysaccharidkapseln verkleben und somit die Liquorresorption behindern können. Ein erhöhter Hinrdruck kann dabei auch ohne eine entsprechende klinische Hirndrucksymptomatik (Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Verwirrtheit, Papillenödem oder Visuseinschränkungen) vorliegen, sodass bei einer Kryptokokkenmeningitis der Liquoröffnungsdruck immer zum Zeitpunkt der Diagnosestellung gemessen werden sollte19. Cave: Bei klinischen Zeichen eines erhöhten Hirndrucks (fokal neurologische Defizite bzw. Vigilanzstörung) sollte vor Liquorpunktion eine cerebrale Bildgebung erfolgen, um eine drohende Herniation auszuschließen17.

Bei einem Liquoröffnungsdruck ≥25 mmHg oder bei einer entsprechenden Hirndrucksymptomatik sollte Liquor abgelassen werden bis ein normaler Liquoröffnungsdruck (≤20 mmHg) erreicht oder bei extrem hohen Werten der Liquoröffnungsdruck um 50% reduziert ist. Im Falle eines persistierenden Liquoröffnungsdrucks ≥25 mmHg sollten Liquorentlastungspunktionen täglich wiederholt werden bis sich der Liquoröffnungsdruck über einen Zeitraum von > 2 Tage normalisiert bzw. die klinische Symptomatik zurückgebildet hat17. Die Anlage einer externen Ventrikeldrainage ist bei persistierendem erhöhten Hirndruck trotz repetitiven Liquorentlastungenpunktion ggf. zu diskutieren17. In seltenen Fälle ist die Anlage eines ventrikulo-peritonealen Shunts notwendig. Eine medikamentöse Hirndrucktherapie (Mannitol, Acetazolamid) wird nicht empfohlen3,17.

HIV-Koinfektion:

Eine Verzögerung der antiretroviralen Therapieeinleitung (ART) von mindestens 4 Wochen nach Beginn einer spezifischen Kryptokokkentherapie wird empfohlen20,21, um das Risiko eines Immunrekonstitutionssydrom (IRIS) zu minimieren. Bei schwerer Kryptokokkeninfektion sollte ggf. der ART-Start erst 6 bis 8 Wochen nach Beginn der Kryptokokkenbehandlung erfolgen21. Das IRIS tritt bei der Kryptokokkose relativ häufig (ca. 30%), in der Regel innerhalb der ersten 3 (-12) Monaten nach ART-Einleitung auf22. Neben einer adäquaten Senkung des Liquoröffnungsdrucks kann auch der Einsatz einer Steroidtherapie zur Behandlung des IRIS in Erwägung gezogen werden. Meistens wird eine Therapie mit Prednisolon 1 mg/kg Körpergewicht für 2 Wochen bzw. bis Symptombesserung mit anschließender Reduktion (Tapering) über 2-6 Wochen empfohlen17,23.

Kryptokokkeninfektionen ohne ZNS-Beteiligung:

Asymptomatische Antigenämie: Eine asymptomatische Antigenämie mit positivem CrAg im Liquor oder einer Fungämie (positive Blutkultur) ist wie eine Kryptokokkenmeningitis bzw. disseminierte Kryptokokkose zu behandeln. Eine asymptomatische Antigenämie ohne positives CrAg/positiver Kultur im Liquor oder Fungämie (negative Blutkultur) kann mit Fluconazol 400 mg/d bis zur Immunrekonstitution behandelt werden17.
Pulmonale Kryptokokkose: Bei schwerem Verlauf (ARDS) entspricht die Therapie der Behandlung der Kryptokokkenmeningitis. Eine Steroidtherapie ist im Falle eines schweren ARDS in Erwägung zu ziehen. Bei milder oder moderater pulmonalen Kryptokokkose ohne diffuse pulmonale Infiltrate bzw. schwerer Immunsuppression wird nach Ausschluss einer disseminierten Kryptokokkose bzw. ZNS-Beteiligung eine Therapie bestehend aus Fluconazol 400 mg/Tag über (6–)12 Monate als ausreichend erachtet3,17. Bei therapierefraktären pulmonalen Veränderungen sollte ggf. eine chirurgische Resektion diskutiert werden17.
Disseminierte Kryptokokkose: Die Behandlung einer Fungämie oder einer disseminierten Kryptokokkose definiert als 1) Manifestation der Kryptokkokose bei mindestens zwei nicht benachbarten Körperarealen und/oder 2) hoher Erregerlast (CrAg-Titer ≥1:512) entspricht der Therapie einer ZNS-Kryptokokkose17.
Lokalisierte Kryptokokkose (z.B. dermale Kryptokokkose): Nach Ausschluss einer ZNS-Beteiligung, disseminierter Kryptokokkose, Fungämie sowie schwerer Immunsuppression kann eine lokalisierte Kryptokokkose (Definition: Manifestation der Kryptokokkose nur an einer Körperstelle) mit Fluconazol 400 mg/Tag über 6–12 Monate behandelt werden17. Gemäß der WHO-Leitlinie wird bei HIV-Infizierten eine Therapie mit Fluconazol 800 mg/Tag über 2 Wochen (Induktionsphase), gefolgt von Fluconazol 400 mg/Tag über 6-8 Wochen (Konsolidierungsphase) mit anschließender Erhaltungstherapie mit Fluconazol 200 mg/Tag empfohlen20.

Kryptokokkome: Cerebrale Kryptokokkome sind mit einer deutlich erhöhten Morbidität assoziiert. Die Therapie ist identisch zur Behandlung der Kryptokokkenmeningitis, wobei eine mindestens 6-wöchige Induktionstherapie, gefolgt von einer Konsolidierungs-/Erhaltungstherapie mit Fluconazol 400-800 mg/d für 6-18 Monaten empfohlen wird. Ergänzend hierzu kann bei einer raumfordernden Wirkung eine additive Kortikosteroidtherapie bzw. bei Kryptokokkomen > 3 cm eine chirurgische Sanierung sinnvoll sein17.

Steroidtherapie: Generell wird eine Steroidtherapie nicht empfohlen20. Zur Therapie eines Immunrekonstitutionssyndroms (IRIS), Kryptokokkoms mit raumfordernder Wirkung oder ARDS kann der Einsatz von Steroiden notwendig sein.

Therapiemonitoring: Während der Induktionstherapie sollte das Therapieansprechen klinisch (Verlauf der Fiebersymptomatik, Kopfschmerzen oder andere klinische Zeichen einer Hirndrucksymptomatik) täglich evaluiert werden. 2 Wochen nach Therapieeinleitung wird eine erneute Liquorpunktion zur Evaluation des mikrobiologischen Ansprechens (Liquorkultur) empfohlen24. Bei klinischem Ansprechen und sterilem Liquor kann auf eine Konsolidierungstherapie umgestellt werden3. Eine Bestimmung des CrAg zur Verlaufskontrolle wird nicht empfohlen24.

Kalkulierte Therapie


Klinische Situation	Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Kommentar
Induktionstherapie	Therapie der 1. Wahl	Liposomales Amphotericin B	1 x 3-4 mg/kg i.v./pro Tag	≥ 2 Wochen	Cave: Liposmales Amphotericin B engmaschige Kontrollen von Kalium, Magnesium, Kreatinin und Hämoglobin. Falls Flucytosin nicht mit liposomalem Amphotericin B kombiniert werden kann, ist auch eine Monotherapie mit liposomalem Amphotericin B über 4-6 Wochen oder eine Kombinationstherapie mit Fluconazol möglich^24..
	Therapie der 1. Wahl	Flucytosin	100 mg/kg aufgteilt in 4 Einzeldosen pro Tag	≥ 2 Wochen	Cave: engmaschige Blutbildkontrollen (Panzytopenie). Keine Anwendung von Brivudin bei Flucytosin.
	Therapie der 2. Wahl (WHO-Schema²⁰)	Fluconazol	1200 mg/Tag*	≥ 2 Wochen	*Gemäß der IDSA/CDC Leitlinie³ kann auch eine geringer Fluconazoldosis (400-800mg/Tag) in Kombination mit Flucytosin gewählt werden. Falls Flucytosin nicht mit Fluconazol kombiniert werden kann, ist Monotherapie mit Fluconazol 1200mg/Tag möglich³.
	Therapie der 2. Wahl (WHO-Schema²⁰)	Flucytosin	100 mg/kg aufgteilt in 4 Einzeldosen pro Tag	≥ 2 Wochen	Cave: engmaschige Blutbildkontrollen (Panzytopenie). Keine Anwendung von Brivudin bei Flucytosin.
Konsolidierungstherapie	Therapie der 1. Wahl²⁰	Fluconazol	800 mg/Tag	≥ 8 Wochen
Konsolidierungstherapie	Therapie der 2. Wahl¹⁷	Itraconazol	200mg 2 x tgl	≥ 8 Wochen	Bei Itraconazol sollte ein therapeutisches Drugmonitoring (TDM) durchgeführt werden²⁴.
Erhaltungstherapie (Sekundärprophylaxe)	Therapie der 1. Wahl	Fluconazol	200 mg/Tag	≥ 12 Monte
Erhaltungstherapie (Sekundärprophylaxe)	Therapie der 2. Wahl^3,17	Itraconazol	200mg 2 x tgl	≥ 12 Monte	Bei Itraconazol sollte ein therapeutisches Drugmonitoring (TDM) durchgeführt werden^24.

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 ==Therapie==
-<span class="toctext"><span style="color: black"><u>Hirndrucktherapie</u>: Eine Kryptokokkenmengitis führt sehr häufig (> 50%) zu einem erhöhten Hirndruck<sup>3,19</sup>, da Kryptokokken sich an die</span></span> <span style="color: black">Granulationesarachnoideales <span class="toctext">im Subarachnoidalraum anlagern und diese mit ihren schleimigen Polysaccharidkapseln verkleben und somit die Liquorresorption behindern können. Ein erhöhter Hinrdruck kann dabei auch ohne eine entsprechende klinische Hirndrucksymptomatik (Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Verwirrtheit, Papillenödem oder Visuseinschränkungen) vorliegen, sodass bei einer Kryptokokkenmeningitis der Liquoröffnungsdruck immer zum Zeitpunkt der Diagnosestellung gemessen werden sollte<sup>19</sup>. Cave: Bei klinischen Zeichen eines erhöhten Hirndrucks (fokal neurologische Defizite bzw. Vigilanzstörung) sollte vor Liquorpunktion eine cerebrale Bildgebung erfolgen, um eine drohende Herniation auszuschließen</span></span><span style="color: black"><sup><span style="mso-no-proof:
-yes">17</span></sup></span><span class="toctext"><span style="color: black">.</span></span>
-<span class="toctext"><span style="color: black">Bei einem Liquoröffnungsdruck ≥25 mmHg oder bei einer entsprechenden Hirndrucksymptomatik sollte Liquor abgelassen werden bis ein normaler Liquoröffnungsdruck (≤20 mmHg) erreicht oder bei extrem hohen Werten der Liquoröffnungsdruck um 50% reduziert ist. Im Falle eines persistierenden Liquoröffnungsdrucks ≥25 mmHg sollten Liquorentlastungspunktionen täglich wiederholt werden bis sich der Liquoröffnungsdruck über einen Zeitraum von > 2 Tage normalisiert bzw. die klinsche Symptomatik zurückgebildet hat</span></span><span style="color: black"><sup><span style="mso-no-proof:
+===== Hirndrucktherapie: =====
-yes">17</span></sup></span><span class="toctext"><span style="color: black">. Die Anlage einer externen Ventrikeldrainage ist bei persistierendem erhöhten Hirndruck trotz repetitiven Liquorentlastungenpunktion ggf. zu diskutieren</span></span><span style="color: black"><sup><span style="mso-no-proof:
+Eine Kryptokokkenmengitis führt sehr häufig (> 50%) zu einem erhöhten Hirndruck3,19, da Kryptokokken sich an die Granulationes arachnoideales im Subarachnoidalraum anlagern und diese mit ihren schleimigen Polysaccharidkapseln verkleben und somit die Liquorresorption behindern können. Ein erhöhter Hinrdruck kann dabei auch ohne eine entsprechende klinische Hirndrucksymptomatik (Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Verwirrtheit, Papillenödem oder Visuseinschränkungen) vorliegen, sodass bei einer Kryptokokkenmeningitis der Liquoröffnungsdruck immer zum Zeitpunkt der Diagnosestellung gemessen werden sollte19. Cave: Bei klinischen Zeichen eines erhöhten Hirndrucks (fokal neurologische Defizite bzw. Vigilanzstörung) sollte vor Liquorpunktion eine cerebrale Bildgebung erfolgen, um eine drohende Herniation auszuschließen17.
-yes">17</span></sup></span><span class="toctext"><span style="color: black">. In seltenen Fälle ist die Anlage eines ventrikulo-peritonealen Shunts notwendig. Eine medikamentöse Hirndrucktherapie (Mannitol, Acetazolamid) wird nicht empfohlen</span></span><span style="color: black"><sup><span style="mso-no-proof:
-yes">3,17</span></sup>.</span>
-<span class="toctext"><span style="color: black"><u>HIV-Koinfektion:</u> Eine Verzögerung der antiretroviralen Therapieeinleitung(ART) von mindestens 4 Wochen nach Beginn einer spezifischen Kryptokokkentherapie wird empfohlen<sup>20,21</sup></span><span style="color: black">, um das Risiko eines Immunrekonstitutionssydrom (IRIS) zu minimieren. Bei schwerer Kryptokokkeninfektion sollte ggf. der ART-Start erst 6 bis 8 Wochen nach Beginn der Kryptokokkenbehandlung erfolgen</span><sup><span style="color: black">21</span></sup><span style="color: black">. Das IRIS tritt bei der Kryptokokkose relativ häufig (ca. 30%), in der Regel innerhalb der ersten 3(-12) Monaten nach ART-Einleitung auf</span><span style="color: black"><sup>22</sup></span><span style="color: black">. Neben einer adäquaten Senkung des Liquoröffnungsdrucks kann auch der Einsatz einer Steroidtherapie zur Behandlung des IRIS in Erwägung gezogen werden. Meistens wird eine Therapie mit Prednisolon 1mg/kg KG für 2 Wochen bzw. bis Symptombesserung mit anschließendem Tapering über 2-6 Wochen empfohlen</span><sup><span style="color: black">17,23</span></sup><span style="color: black">.</span></span>
+Bei einem Liquoröffnungsdruck ≥25 mmHg oder bei einer entsprechenden Hirndrucksymptomatik sollte Liquor abgelassen werden bis ein normaler Liquoröffnungsdruck (≤20 mmHg) erreicht oder bei extrem hohen Werten der Liquoröffnungsdruck um 50% reduziert ist. Im Falle eines persistierenden Liquoröffnungsdrucks ≥25 mmHg sollten Liquorentlastungspunktionen täglich wiederholt werden bis sich der Liquoröffnungsdruck über einen Zeitraum von > 2 Tage normalisiert bzw. die klinische Symptomatik zurückgebildet hat17. Die Anlage einer externen Ventrikeldrainage ist bei persistierendem erhöhten Hirndruck trotz repetitiven Liquorentlastungenpunktion ggf. zu diskutieren17. In seltenen Fälle ist die Anlage eines ventrikulo-peritonealen Shunts notwendig. Eine medikamentöse Hirndrucktherapie (Mannitol, Acetazolamid) wird nicht empfohlen3,17.
-<span class="toctext"><span style="color: black">Kryptokokkeninfektionen ohne ZNS-Beteiligung:</span></span>
+===== HIV-Koinfektion: =====
+Eine Verzögerung der antiretroviralen Therapieeinleitung (ART) von mindestens 4 Wochen nach Beginn einer spezifischen Kryptokokkentherapie wird empfohlen20,21, um das Risiko eines Immunrekonstitutionssydrom (IRIS) zu minimieren. Bei schwerer Kryptokokkeninfektion sollte ggf. der ART-Start erst 6 bis 8 Wochen nach Beginn der Kryptokokkenbehandlung erfolgen21. Das IRIS tritt bei der Kryptokokkose relativ häufig (ca. 30%), in der Regel innerhalb der ersten 3 (-12) Monaten nach ART-Einleitung auf22. Neben einer adäquaten Senkung des Liquoröffnungsdrucks kann auch der Einsatz einer Steroidtherapie zur Behandlung des IRIS in Erwägung gezogen werden. Meistens wird eine Therapie mit Prednisolon 1 mg/kg Körpergewicht für 2 Wochen bzw. bis Symptombesserung mit anschließender Reduktion (Tapering) über 2-6 Wochen empfohlen17,23.
-<span class="toctext"><span style="font-size:10.5pt;font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:
-Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol;mso-no-proof:yes"><span style="mso-list:
-Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">       </span></span></span><span style="color: black"><u>Asymptomatische Antigenämie</u>:</span> <span style="color: black">Eine asymtomatische Antigenämie mit positivem CrAg im Liquor oder einer Fungämie (positive Blutkultur) ist wie eine Kryptokokkenmeningitis bzw. disseminierte Kryptokokkose zu behandeln. Eine asymtomatische Antigenämie ohne positivem</span></span> <span style="color: black">CrAg</span><span class="toctext"><span style="color: black">/positiver Kultur im Liquor oder Fungämie (negative Blutkultur) kann mit Fluconazol 400mg/d bis zur Immunrekonstitution behandelt werden</span></span><span style="color: black"><sup><span style="mso-no-proof:
-yes">17</span></sup>.</span>
-<span style="font-size:10.5pt;font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;
+===== Kryptokokkeninfektionen ohne ZNS-Beteiligung: =====
-mso-bidi-font-family:Symbol;mso-no-proof:yes"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">  </span></span></span><span class="toctext"><u><span style="color: black">Pulmonale Kryptokokkose</span><span style="color: black">:</span></u> <span style="color: black">Bei schwerem Verlauf (ARDS) enspricht die Therapie der Behandlung einer Kryptokokkenmeningitis. Eine Steroidtherapie ist im Falle eines schweren ARDS in Erwägung zu ziehen. Bei milder oder moderater pulmonalen Kryptokokkose ohne diffuse pulmonale Infiltrate bzw. schwerer Immunsuppression wird nach Ausschluss einer dissiminierten Kryptokokkose bzw. ZNS-Beteiligung eine Therapie bestehend aus Fluconazol</span></span> <span style="color: black">400 </span><span class="toctext"><span style="color: black">mg/Tag über (6–)12 Monate als aussreichend erachtet</span><span style="color: black"><sup>3,17</sup></span></span><span style="color: black">.</span> <span class="toctext"><span style="color: black">Bei therapierefraktären pulmonalen Veränderungen sollte ggf. eine chirurgische Resektion diskutiert werden</span></span><span style="color: black"><sup><span style="mso-no-proof:
-yes">17</span></sup>.</span>
-<span style="font-size:10.5pt;font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;
+* '''<u>Asymptomatische Antigenämie:</u>''' Eine asymptomatische Antigenämie mit positivem CrAg im Liquor oder einer Fungämie (positive Blutkultur) ist wie eine Kryptokokkenmeningitis bzw. disseminierte Kryptokokkose zu behandeln. Eine asymptomatische Antigenämie ohne positives CrAg/positiver Kultur im Liquor oder Fungämie (negative Blutkultur) kann mit Fluconazol 400 mg/d bis zur Immunrekonstitution behandelt werden17.
-mso-bidi-font-family:Symbol;mso-no-proof:yes"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">   </span></span></span><span class="toctext"><u><span style="color: black">Disseminierte Kryptokokkose</span><span style="color: black">:</span></u> <span style="color: black">Die Behandlung einer Fungämie oder einer disseminierten Kryptokokkose definiert als 1) Manifestation der Kryptokkokose bei mindestens zwei nicht benachbarten Körperarealen und/oder 2) hoher Erregerlast (</span></span><span style="color: black">CrAg</span><span class="toctext"><span style="color: black">-Titer ≥1:512) ist entsprechend der Therapie einer ZNS-Kryptokokkose</span></span><span style="color: black"><sup><span style="mso-no-proof:
+* <u>'''Pulmonale Kryptokokkose:'''</u> Bei schwerem Verlauf (ARDS) entspricht die Therapie der Behandlung der Kryptokokkenmeningitis. Eine Steroidtherapie ist im Falle eines schweren ARDS in Erwägung zu ziehen. Bei milder oder moderater pulmonalen Kryptokokkose ohne diffuse pulmonale Infiltrate bzw. schwerer Immunsuppression wird nach Ausschluss einer disseminierten Kryptokokkose bzw. ZNS-Beteiligung eine Therapie bestehend aus Fluconazol 400 mg/Tag über (6–)12 Monate als ausreichend erachtet3,17. Bei therapierefraktären pulmonalen Veränderungen sollte ggf. eine chirurgische Resektion diskutiert werden17.
-yes">17</span></sup>.</span>
+* <u>'''Disseminierte Kryptokokkose:'''</u> Die Behandlung einer Fungämie oder einer disseminierten Kryptokokkose definiert als 1) Manifestation der Kryptokkokose bei mindestens zwei nicht benachbarten Körperarealen und/oder 2) hoher Erregerlast (CrAg-Titer ≥1:512) entspricht der Therapie einer ZNS-Kryptokokkose17.
+* <u>'''Lokalisierte Kryptokokkose'''</u> (z.B. dermale Kryptokokkose): Nach Ausschluss einer ZNS-Beteiligung, disseminierter Kryptokokkose, Fungämie sowie schwerer Immunsuppression kann eine lokalisierte Kryptokokkose (Definition: Manifestation der Kryptokokkose nur an einer Körperstelle) mit Fluconazol 400 mg/Tag über 6–12 Monate behandelt werden17. Gemäß der WHO-Leitlinie wird bei HIV-Infizierten eine Therapie mit Fluconazol 800 mg/Tag über 2 Wochen (Induktionsphase), gefolgt von Fluconazol 400 mg/Tag über 6-8 Wochen (Konsolidierungsphase) mit anschließender Erhaltungstherapie mit Fluconazol 200 mg/Tag empfohlen20.
-<span style="font-size:10.5pt;font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;
-mso-bidi-font-family:Symbol;mso-no-proof:yes"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt &quot;Times New Roman&quot;">      </span></span></span><span class="toctext"><span style="color: black"><u>Lokalisierte Kryptokokkose (z.B. dermale Kryptokokkose)</u></span><span style="color: black">: Nach Ausschluss einer ZNS-Beteligung, disseminierten Kryptokokkose, Fungämie sowie schweren Immunsuppression kann eine lokalisierte Kryptokokkose (Definition: Manifestation der Kryptokokkose nur an einer Körperstelle) mit Fluconazol</span></span> <span style="color: black">400 <span class="toctext"><span style="mso-no-proof:yes">mg/Tag über 6–12 Monate behandelt werden</span></span></span><span style="color: black"><sup><span style="mso-no-proof:yes">17</span></sup></span><span style="color: black"><span class="toctext"><span style="mso-no-proof:yes">. Gemäß der WHO-Leitlinie wird bei HIV-Infizierten eine Therapie mit Fluconazol 800mg/Tag über 2 Wochen (Induktionsphase), gefolgt von Fluconazol 400mg/Tag über 6-8 Wochen (Konsolidierungsphase) mit anschließender Erhaltungstherapie mit Fluconazol 200mg/Tag empfohlen</span></span></span><span class="toctext"><span style="color: black"><sup>20</sup></span><span style="color: black">.</span></span>
-<span class="toctext"><span style="color: black"><u>Kryptokokkome:</u> Cerebrale Kryptokokkome sind mit einer deutlich erhöhten Morbidität assoziiert. Die Therapie ist identisch zur Behandlung der Kryptokokkenmeningitis, wobei eine mindestens 6-wöchige Induktionstherapie, gefolgt von einer Konsolidierungs-/Erhaltungstherapie mit Fluconazol 400-800mg/d für 6-18 Monaten empfohlen wird. Ergänzend hierzu kann bei einer raumfordernden Wirkung eine additive Kortikosteroidtherapie bzw. bei Kryptokokkome > 3cm eine chirurgische Sanierung sinnvoll sein</span></span><span style="color: black"><sup><span style="mso-no-proof:
+<u>'''Kryptokokkome'''</u>: Cerebrale Kryptokokkome sind mit einer deutlich erhöhten Morbidität assoziiert. Die Therapie ist identisch zur Behandlung der Kryptokokkenmeningitis, wobei eine mindestens 6-wöchige Induktionstherapie, gefolgt von einer Konsolidierungs-/Erhaltungstherapie mit Fluconazol 400-800 mg/d für 6-18 Monaten empfohlen wird. Ergänzend hierzu kann bei einer raumfordernden Wirkung eine additive Kortikosteroidtherapie bzw. bei Kryptokokkomen > 3 cm eine chirurgische Sanierung sinnvoll sein17.
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-<span class="toctext"><span style="color: black"><u>Steroidtherapie</u>: Generell wird eine Steroidtherapie nicht empfohlen<sup>20</sup></span><span style="color: black">. Zur Therapie eines IRIS, Kryptokokkoms mit raumfordernder Wirkung oder ARDS kann der Einsatz von Steroiden notwendig sein.</span></span>
+'''<u>Steroidtherapie</u>''': Generell wird eine Steroidtherapie nicht empfohlen20. Zur Therapie eines Immunrekonstitutionssyndroms (IRIS), Kryptokokkoms mit raumfordernder Wirkung oder ARDS kann der Einsatz von Steroiden notwendig sein.
+<u>'''Therapiemonitoring'''</u>: Während der Induktionstherapie sollte das Therapieansprechen klinisch (Verlauf der Fiebersymptomatik, Kopfschmerzen oder andere klinische Zeichen einer Hirndrucksymptomatik) täglich evaluiert werden. 2 Wochen nach Therapieeinleitung wird eine erneute Liquorpunktion zur Evaluation des mikrobiologischen Ansprechens (Liquorkultur) empfohlen24. Bei klinischem Ansprechen und sterilem Liquor kann auf eine Konsolidierungstherapie umgestellt werden3. Eine Bestimmung des CrAg zur Verlaufskontrolle wird nicht empfohlen24.
-<span style="color: #333333"><u>Therapiemonitoring:</u></span><span style="color: #333333"> </span><span class="toctext"><span style="font-size:10.5pt;line-height:107%;font-family:&quot;Arial&quot;,sans-serif;
-mso-fareast-font-family:Calibri;mso-fareast-theme-font:minor-latin;mso-ansi-language:
-DE;mso-fareast-language:EN-US;mso-bidi-language:AR-SA;mso-no-proof:yes">Während der Induktionstherapie sollte das Therapieansprechen klinisch (Verlauf der Fiebersymptomatik, Kopfschmerzen oder andere klinische Zeichen einer Hirndrucksymptomatik) täglich evaluiert werden. 2 Wochen nach Therapieeinleitung wird eine erneute Liquorpunktion zur Evaluation des mikrobiologischen Ansprechens (Liquorkultur) empfohlen</span><sup><span style="font-size:11.0pt;line-height:107%;font-family:
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-mso-bidi-language:AR-SA">. </span><span style="font-size:10.5pt;line-height:
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-minor-latin;mso-ansi-language:DE;mso-fareast-language:EN-US;mso-bidi-language:
-AR-SA;mso-no-proof:yes">Bei klinischem Ansprechen und sterilem Liquor kann auf eine Konsolidierungstherapie umgestellt werden</span><span style="font-size:10.5pt;line-height:107%;font-family:&quot;Arial&quot;,sans-serif;
-mso-fareast-font-family:Calibri;mso-fareast-theme-font:minor-latin;mso-ansi-language:
-DE;mso-fareast-language:EN-US;mso-bidi-language:AR-SA;mso-no-proof:yes"><sup>3</sup>. Eine Bestimmung des Kryptokokkenantigens zur Verlaufskontrolle wird nicht empfohlen</span><sup><span style="font-size:11.0pt;line-height:107%;font-family:
-&quot;Calibri&quot;,sans-serif;mso-ascii-theme-font:minor-latin;mso-fareast-font-family:
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-yes">24</span></span></sup></span>.
 <br />
 ===Kalkulierte Therapie===
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    minor-latin;mso-hansi-theme-font:minor-latin;mso-bidi-font-family:Arial;
    mso-bidi-theme-font:minor-bidi;mso-fareast-language:EN-US;mso-no-proof:yes">1  x 3-4 mg/kg i.v./pro Tag</span>
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 | style="width:5.0cm;" width="189" |<span style="font-size:
 .0pt;line-height:150%;font-family:&quot;Calibri&quot;,sans-serif;mso-ascii-theme-font:
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