DGI:Knochen-, Gelenks- und Protheseninfektionen/Spondylodiszitis/Diagnostik/Diagnostische Schritte

Diagnostische Schritte

Basisdiagnostik

Labor: Blutbild, inkl. Differentialblutbild (Leukozytose in ca. 40 - 60 %); CRP (in > 85 - 90 % erhöht) AWMF[1], Taylor[2]; Entnahme von mindestens 2, besser 3 Blutkultur-Sets (auch OHNE Fieber! von verschiedenen Punktionsorten, Bildgebung ESCMID 2019[15], IDSA[16], AWMF[1]: (s. auch Fließschema der ESCMID-Diagnostik-Leitlinie)

• Goldstandard = Magnetresonanztomografie mit Kontrastmittel (MRT mit Gd-DTPA) (in den ersten 1-2 Krankheitswochen in bis zu 50 % unauffällig  bei fortbestehendem klinischen Verdacht Wiederholung)
• ggf. PET-CT (FDG-PET), Fremdmaterial assoziiert, zur Detektion weiterer Foki
• bei fehlender Verfügbarkeit/Kontraindikationen der o.g. Methoden Computertomografie (CT)
• Das initial meist durchgeführte Nativ-Röntgen ist wenig sensitiv (frühestens 2-8 Wo nach Symptombeginn bzw. mindestens 30 % Knochendestruktion) und dient bei leichter Verfügbarkeit dem Ausschluss von Differentialdiagnosen und ggf. der Verlaufskontrolle/OP-Planung.

OP-Indikation abklären (Sepsis? Neurologische Ausfälle? Instabilität? Fokussanierung bei ausgedehnten Abszessen/Empyemen, Therapieversagen konservativer Therapie …)

• Bei dringlicher OP-Indikation intraoperative Probengewinnung (mehrere Gewebeproben, Anforderung: Gram-Präparat, kulturelle Anzucht von aeroben / anaeroben Bakterien, Mykobakterien und Pilzen; Rückstellprobe für PCR-Untersuchungen; zusätzlich Probe für Histopathologie)
• OHNE OP-Indikation: bei stabilen Patienten Beginn der Antibiotikatherapie erst nach Probengewinnung, Standard: zeitnahe CT-gestützte Punktion (Knochen/Zwischenwirbelscheibe; Anforderung s.o.). Bei stabilen Patienten sollte eine evtl. bereits begonnene antibiotische Therapie sofort beendet werden, um die diagnostische Ausbeute zu optimieren. Das antibiotikafreie Fenster vor Punktion sollte so lang wie möglich sein (Optimum: 7-14 d).
• Bei fehlendem Erregernachweis in Blutkultur/CT-gestützter Punktion: CT-gestützte Punktion wiederholen (nach Antibiotikapause), bei erneut negativem Erregernachweis offene Biopsie anstreben (s. auch Tab. Erreger-Nachweiswahrscheinlichkeit)

Tab 1. Wie wahrscheinlich ist der Erregernachweis? ESCMID[15], IDSA[16], AWMF[1], Taylor[2], Nolla[17], Mylona[18], Zimmerli[19], Lestin[20]

	Sensitivität
Blutkultur (mind. 2-3 Sets bei Aufnahme)	bis 60 % niedriger bei postoperativer Spondylodsizitis
CT-gestützte Wirbelsäulenpunktion	bis 91 % unter Antibiotikatherapie geringer in der Wiederholung bei primär negativem Erregernachweis erneut bis ca. 40 %
Offene Biopsie (meist erst bei erfolglosem Erregernachweis mit o.g. Methoden oder initialer OP-Indikation)	bis 93 % wenig Daten

• Zusätzlich bei entsprechendem klinischen Verdacht (Herkunft aus Endemiegebiet, z.B. Afrika, Naher Osten, Südamerika…): Brucella-Serologie

Für den Gesamtverlauf ist die gezielte Antibiotikatherapie des nachgewiesenen Infektionserregers entscheidend.

Zusatzdiagnostik

• Echokardiografie (TTE/ mit höherer Sensitivität TEE) zum Endokarditis-Ausschluss, insbesondere bei S.aureus-Bakteriämie (= komplizierte S.aureus-Bakteriämie), Bakteriämie mit vergrünenden Streptokokken bzw. bei mehrfach positiven Blutkulturen anderer Erreger bzw. bei protrahiertem Infektionsverlauf. AWMF[1], Courjon[21], Murillo 2014[22], Bemanesh et al 2019[23]
• Suche nach dem Infektionsfokus der überwiegend hämatogen gestreuten primären Spondylodiszitis: Anamnese/Inspektion Haut-/Weichteile, Devices, Abdomen-Sonografie / ggf. –CT, ggf. PET-CT
• Verlaufskontrolle
• klinisch! (Schmerzen deutlich rückläufig? Täglich NRS 0-10 erheben); CRP (nach 14d mindestens halbiert?) Lew[24], Lestin[20]
• keine routinemäßige MRT-Verlaufskontrolle bei unkompliziertem Verlauf (Reaktion stark verzögert), notwendig insbesondere bei Komplikationen (Abszesse, Empyeme, protrahierter klinischer Verlauf…) AWMF[1]
• Röntgen/CT-Kontrolle postoperativ (Implantatlage, Verlauf knöcherner Destruktionen)