DGI:Opportunistische Infektionen/Pneumocystis Pneumonie/Diagnostik

Einfaches Thorax-Röntgenbild

CAVE:

Ein einfaches Röntgenbild ist für die Diagnose oft nicht zielführend, da 10-15 % der Patienten normale Röntgenaufnahmen haben. Ca. 30 % haben unspezifische oder unklare Befunde.

Thorax-CT

Deutlich sensitiver

Bei Verdachtsdiagnose PCP sollte immer ein Thorax-CT erfolgen. Dieses dient auch zum Ausschluss einer PCP.

Das Thorax-CT kann folgende Charakteristika aufweisen 29:

• Entzündlich verdicktes Interstitium wird als lineare und retikuläre Transparenzminderungen sichtbar.
• Sind die Retikulationen sehr fein und liegen unterhalb des Auflösungsvermögens der CT, können die Veränderungen mitunter auch flächenhaft milchglasartig imponieren.
• Gleichzeitig auftretende septale Verdickungen bei Vorhandensein von Milchglastrübungen werden als “crazy paving” bezeichnet.
• Knötchen können Kavitäten oder “tree-in-bud”-Muster bilden.

Laborwerte

Erhöhung der Entzündungswerte (CRP), häufig nicht sehr ausgeprägt.

Laborwertveränderungen sind oft sehr unspezifisch.

Eine LDH-Erhöhung kann auf eine PCP hinweisen, ein hoher LDH-Wert ≥ 450 IU kann mit einer negativen Prognose einhergehen 30. Ein normaler LDH-Wert schließt aber eine PCP nicht aus.

Der Nachweis von 1.3 Beta-D-Glukan kann auf eine Pilzinfektion hinweisen, aber nie spezifisch nur auf eine PCP deuten.

Diagnostische Schritte

Initiale (klinische) Diagnostik

Bei passender Symptomatik und typischen Risikofaktoren sollte umgehend ein (low dose) CT der Lunge erfolgen um nach den für die PCP recht typischen milchglasartigen Verschattungen („ground glass opacities“) zu suchen. Außerdem sollte eine kapilläre/arterielle BGA, ein HIV-Test, ein Blutbild und die Bestimmung von CRP und LDH durchgeführt werden.

Der Erregernachweis sollte im zweiten Schritt mittels broncho-alveoläre Lavage (BAL) erfolgen. Sollte die Durchführung einer BAL nicht möglich sein, kann ein induziertes Sputum oder Trachealsekret verwendet werden, wobei die Diagnose im Sputum nur mittels PCR und nicht per Mikroskopie gelingt!

Labordiagnostik

A. Untersuchungsmaterialien

Untersuchungsmaterial der Wahl für den Nachweis des Erregers ist BAL, in der P. jirovecii mit höchster Sensitivität und Spezifität mittels PCR nachgewiesen werden kann.

B. Labordiagnostische Methoden

Nachweis per PCR und quantitativer PCR aus BAL, Trachealsekret und (mit Einschränkungen) aus induzierten Sputen

Die PCR ist die sensitivste und spezifischste Methode zum Nachweis des Erregers. Idealerweise sollte ein quantitativer Nachweis (qPCR) durchgeführt werden. Bei HIV-negativen Patienten wird häufig eine niedrigere Erregerlast nachgewiesen. Diese Erregerlast ist aber oft mit deutlich schwereren Verläufen assoziiert 20.

Weiterführende Informationen zur Diagnostik sind in Abbildung 1 zusammengefasst (Leseempfehlungen: 31-34).

Einfaches Thorax-Röntgenbild

CAVE:

Es treten auch Besiedelungen mit P. jirovecii auf, die asymptomatisch sind, aber als „Beibefund“ oft bei differentialdiagnostischen Untersuchungen erhoben werden. Aufgrund fehlender Quantifizierung bei PCR-Ergebnissen („ja/nein-Ergebnis“) – werden diese oft labordiagnostisch als PCP gewertet. Eine sichere Unterscheidung PCP/Besiedelung ist durch fehlende Studien zu Erregerlasten/PCP-Cutoffs schwierig. Nur der Nachweis von P. jirovecii mittel PCR ist nicht ausreichend für die Diagnose einer PCP. Klinische Befunde und Laborergebnis sollten immer zusammen betrachtet werden. Ergänzend sollte mit dem Labor Rücksprache zur quantitativen Nachweisgrenze gehalten werden.

Mikroskopie von Färbungen und direkten Fluoreszenztests aus BAL und Trachealsekreten

Der mikroskopische Nachweis erlaubt eine Differenzierung zwischen Infektion und Kolonisierung und sollte daher als zusätzliche Methode zur PCR immer mit eingesetzt werden. Allerdings schließt ein negativer mikroskopischer Befund eine PCP nicht aus. Die verschiedenen Färbungen (z.B. Grocott, Giemsa, Fluoreszenztest) haben eine wesentlich geringere Sensitivität und Spezifität (60-80%) als die PCR und qPCR.

Zur Diagnostik sollten immer mindestens 2 mL BAL oder mehr an die Mikrobiologie versandt werden 35,36.

Differentialdiagnosen

Differentialdiagnostisch muss bei Immunsupprimierten an folgende Lungeninfektionen gedacht werden:

• Tuberkulose
• Infektionen mit nichttuberkulösen Mykobakterien
• Aspergillose, Kryptokokkose und weitere Mykosen
• Cytomegalievirus
• SARS-CoV-2, Influenza und weitere respiratorische Viren

 

Nichtinfektiöse Ursachen:

• Kaposi-Sarkom (KS) der Lunge (bei Patienten mit CD4-Zahl ≤ 100 Zellen/L)
• ARDS
• fibrosierende Erkrankungen der Lunge