DGI:Ambulant erworbene Pneumonie/Diagnostik
Diagnostik
Diagnosekriterien
Zu den diagnostischen Kriterien zählen die klinische Symptomatik mit Fieber bzw. Temperatur <36.0 °C und/oder Leukozytose (>10/nl) bzw. Linksverschiebung (>15%) in Kombination mit einem Neuauftreten oder Zunahme einer Infiltration im Röntgenthorax, radiologischen Befund PLUS mindestens einem der folgenden Kriterien:
- Produktiver Husten
- Purulenter Auswurf
- Luftnot und Tachypnoe
- Feinblasige Rasselgeräusche
- Atemabhängige Thoraxschmerzen
Die mikrobiologische Diagnostik ist für die adäquate Therapie insbesondere bei der stationären Behandlung obligat. Laborparameter haben teilweise prognostische Aussagekraft und können bei der Therapiesteuerung leiten unter Ausdruck einer spezifischen Ätiologie, des Schweregrads oder Dekompensation einer Begleiterkrankung sein. Genaue Grenzwerte für einzelne Biomarker wie CRP und PCT, ab denen eine antimikrobielle Therapie indiziert ist, existieren nicht, und sind abhängig von der jeweiligen Labormethode[8[1]][9[2]]. Dies ist auch für die Primärversorgung im ambulanten Bereich bedeutend.
Diagnostische Schritte
Basisdiagnostik:
- Röntgen Thorax
- Blutkulturen (2x2 Flaschen mit aeroben und anaeroben Kulturmedien, an separaten Punktionsstellen abgenommen) vor Therapiebeginn (= Qualitätsindikator). Abnahme auch bei fehlendem Fieber! Die Einhaltung eines zeitlichen Mindestabstands zwischen den Blutkulturen ist nicht erforderlich[10[3]]
- Adäquates Sputum, das innerhalb von 2-4h verarbeitet werden soll
- Entzündungswerte (CRP, PCT, Leukozyten, Differenzialblutbild)
- Risikostratifizierung bei stationären Patienten (Laktat und BGA)
- Legionellen-Antigen im Urin (Mitteilung Ergebnis innerhalb von 3 Tagen = Qualitätsindikator)[11[4]]
Zusätzlich Diagnostik:
- Pneumokokken-Antigen im Urin (kann zur Therapiefokussierung verwendet werden)
- Mycoplasma-Serologie (nur bei typischer Anamnese: junger Patient, ambulant, selten Ausbrüche, Epidemiologie)
- Influenza A/B-Schnelltest oder Influenza Abstrich (PCR) als tiefer Nase-Rachenabstrich (besonders in den Herbst- und Wintermonaten, Epidemiologie)
- SARS-CoV-2 Abstrich (PCR) als tiefer Nase-Rachenabstrich aufgrund der aktuellen Pandemie
Bei allen Patienten mit einem parapneumonischen Pleuraerguss soll eine frühe diagnostische Thorakozentese erfolgen.
Radiologische Diagnostik:
Die CT-Untersuchung des Thorax ist nur in Ausnahmefällen indiziert. Bei bettlägerigen und kritisch kranken Patienten, sollte die Schnittbildgebung auch zum differentialdiagnostischen Ausschluss weiterer pathologischer Befunde in Betracht gezogen werden.
Die MRT spielt in der CAP-Diagnostik keine Rolle. Die Thoraxsonographie hingegen ist differentialdiagnostisch aussagekräftig und kann aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung beliebig wiederholt werden. In Kombination mit der klinischen Untersuchung hat die Thoraxsonographie einen sehr guten Vorhersagewert und kann auch zur Erfassung und Verlaufskontrolle eines Pleuraergusses oder Empyem beitragen. Eine Röntgen-Thorax-Verlaufskontrolle ist nur in Abhängigkeit des Ausgangsbefundes empfohlen.
Differentialdiagnosen
Auf Grundlage des radiologischen Befunds müssen verschiedene Differentialdiagnosen in Betracht gezogen werden. Dazu zählen z.B. die Lungentuberkulose, Tumore und Begleiterkrankungen mit Zeichen der Herzinsuffizienz (Kardiomegalie), hydropischer Dekompensation (Kerley-B Linien) oder Komplikationen (Pleuraerguss, Abszedierungen).
- ↑ Almirall, J., et al., Contribution of C-reactive protein to the diagnosis and assessment of severity of community-acquired pneumonia. Chest, 2004. 125(4): p. 1335-42.
- ↑ Muller, F., et al., Procalcitonin levels predict bacteremia in patients with community-acquired pneumonia: a prospective cohort trial. Chest, 2010. 138(1): p. 121-9.
- ↑ de With K, W.K., Kern WV et al S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus. . 2018.
- ↑ Forst, G., et al., Clinimetric properties and suitability of selected quality indicators for assessing antibiotic use in hospitalized adults: a multicentre point prevalence study in 24 hospitals in Germany. J Antimicrob Chemother, 2019. 74(12): p. 3596-3602.