DGI:Blutstrominfektion/Gram-negative Bakterien/Pseudomonas aeruginosa

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Abstract:

Pseudomonas aeruginosa gehört zu den „Nonfermentern“ und zeichnet sich durch eine intrinsische Resistenz gegenüber vielen Antibiotika aus. Eine Kenntnis über typische Risikofaktoren erlaubt, bei Patient:innen mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für P. aeruginosa als verursachendes Agens die empirische Therapie so zu wählen, dass sie aus prinzipiell Pseudomonas-aktiven Substanzen besteht.

Risikofaktoren für eine P. aeruginosa-Infektion liegen vor bei beatmeten Patient:innen, Intensivpatient:innen, vorbekannter struktureller Lungenerkrankung (z.B. Bronchiektasen), Alter >65 Jahre, einer vorbekannten Kolonisierung mit P. aeruginosa und vorheriger Antibiotika-Therapie (innerhalb der letzten 3 Monate).

Eine kürzlich publizierte systematische Übersichtsarbeit mit Meta-Analyse konnte folgende Risikofaktoren für eine P. aeruginosa Infektion identifizieren:

• Nosokomiale Infektion
• Alter > 90 Jahre
• Vorherige Antibiotika-Therapie
• Liegende zentrale Katheter
• Neutropenie
• Liegender Harnwegskatheter
• Septischer Schock bei Aufnahme

Ein erhöhtes Risiko für einen multiresistenten P. aeruginosa besteht nach einer weiteren Meta-Analyse bei vorheriger Carbapenem-Therapie, vorherigen Intensivstations-Aufenthalten und insbesondere auch einer dokumentierten Gabe von Fluorchinolonen in den vorherigen 3 Monaten.

Diagnostik

P. aeruginosa ist mikrobiologisch leicht anzuzüchten und wächst auf allen Standard-Nährmedien (z.B. TSA-Blutagar, MacConkey-Agar).

Therapie

Für die empirische Therapie einer vermuteten Infektion mit P. aeruginosa ist die lokale und regionale Resistenzsituation von entscheidender Bedeutung. Die empirische Therapie sollte ein prinzipiell gegen P. aeruginosa wirksames Beta-Laktam-Antibiotikum beinhalten, bei schweren Infektionen und insbesondere bei Immunsupprimierten Patient:innen sollte initial eine Kombination mit einem Chinolon oder einem Aminoglykosid erwogen werden, da die Resistenzhäufigkeit von P. aeruginosa gegenüber Betalaktam-Antibiotika zwischen 15 und 30% liegt.

Piperacillin 4 x 4 g oder Piperacillin/Tazobactam 4 x 4,5 g i.v.*

oder

Ceftazidim 3 x 2 g i.v.

oder

Meropenem 3 x 1-2 g i.v.

oder

Cefepim 3 x 2 g i.v.

*Bei P. aeruginosa bringt die Hinzunahme von Beta-Laktamase-Inhibitoren in aller Regel keinen therapeutischen Zugewinn.

Bei schwerer Infektion Kombinationstherapie mit:

Ciprofloxacin 3 x 400 mg i.v. oder 2 x 750 mg p.o.

oder

Tobramycin 1 x 5 mg/kg KG i.v

oder

Amikacin 1 x 15 mg/kg KG i.v.

• Eine Kombinationstherapie (double coverage) ist bei P. aeruginosa nur sinnvoll bis zum Vorliegen der Resistenztestung, anschließend sollte eine Deeskalation auf eine gezielte Monotherapie gewählt werden (Song et al. 2017 Ther Adv Infect Dis).
• Bei ambulant erworbenen Atemwegsinfektionen bei Patient:innen mit Risikofaktoren für P. aeruginosa keine empirische Kombination von Ceftazidim mit Ciprofloxacin (Pneumokokken-Lücke!)
• Levofloxacin hat ebenfalls eine Wirkung gegen P. aeruginosa, jedoch ist die Resistenzlage ungünstiger als für Ciprofloxacin.

Therapie-Alternativen bei multiresistentem P. aeruginosa (z.B. 4MRGN), je nach Ergebnis der Resistenztestung:

Ceftolozan/Tazobactam 3 x 3 g i.v.

oder

Ceftazidim/Avibactam 3 x 2,5 g i.v.

oder

Colistin 2 x 4,5 Mio IE i.v.

oder

Cefiderocol 3 x 2 g i.v.

Eventuell in Kombination mit:

Tobramycin 1 x 5 mg/kg KG

oder

Amikacin 1 x 15 mg/kg KG

Quellen

1. Rojas A, Palacios-Baena ZR, López-Cortés LE, Rodríguez-Baño J. Rates, predictors and mortality of community-onset bloodstream infections due to Pseudomonas aeruginosa: systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2019 Aug;25(8):964-970.
2. Raman G, Avendano EE, Chan J, Merchant S, Puzniak L. Risk factors for hospitalized patients with resistant or multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa infections: a systematic review and meta-analysis. Antimicrob Resist Infect Control. 2018 Jul 4;7:79.
3. Song M, Dilworth TJ, Munson E, Davis J, Elshaboury RH. Results of a local combination therapy antibiogram for Pseudomonas aeruginosa isolates: is double worth the trouble? Ther Adv Infect Dis. 2017 Nov;4(6):165-170.