DGI:ZNS-Infektionen/Ambulant erworbene Meningitis/Therapie

Therapie

Eine umgehend begonnene kalkulierte intravenöse antibiotische Therapie ist als kausaler Therapiebaustein von entscheidender prognostischer Bedeutung. Um die Prognose durch eine Therapieverzögerung nicht zu verschlechtern, sollte bei V.a. eine akute Meningitis innerhalb der 1. Stunde nach Aufnahme des Patienten die Antibiotikagabe in einer adäquaten Dosierung nach Abnahme von Blutkulturen und labordiagnostischer Materialien (soweit sinnvoll; s. o. Algorithmus) erfolgen [39].

Das Therapieregime für die akute ambulant erworbene bakterielle Meningitis im Erwachsenenalter kann sich inhaltlich an der sog. Tarragona-Strategie [58] orientieren.verweis=https://infektiopedia.de/wiki/Datei:DGI:1605195454247.pngLegende: MRE = Multiresistente Erreger, ABS = Antibiotic Stewardship, PK = Pharmakokinetik, PD = Pharmakodynamik

Hinsichtlich des mutmaßlichen Erregerspektrums gilt es, in der empirischen Therapie S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, B-Streptokokken und L. monozytogenes zu berücksichtigen. Eine Besonderheit bei dem Krankheitsbild der Meningitis liegt in dem besonderen Kompartiment ZNS begründet, das durch die Blut-Liquor-Schranke vor der Penetration großer Moleküle geschützt ist. Antiinfektiva weisen in Abhängigkeit der Molekülgroße und weiterer physiko-chemischer Eigenschaften ein unterschiedliches Penetrationsverhalten auf. Bei einer meningealen Inflammation penetrieren Antibiotika mehrheitlich besser in das ZNS als unter physiologischen Bedingungen [59-61].

Unter Berücksichtigung des in Betracht zu ziehenden Keimspektrums, der Resistenzsituation in Deutschland sowie der Aspekte Neurotoxizität und Diffusionseigenschaften ist für die empirische Initialtherapie folgendes Regime empfohlen [39]:

Tab. 9: Initiale kalkulierte antibiotische und adjuvante Therapie bei der ambulant erworbenen bakteriellen Meningitis des Erwachsenen (n. [39])

Antibiotikum	Dosis	Bemerkungen
Cefalosporin der Gruppe IIIa+ Aminobenzylpenicillin	Loading-Dose(4g des jeweiligen Antibiotikums)	Anpassung an bestehende Organdysfunktionen*
Cefotaxim oder Ceftriaxon	3 x 4 g/d2 x 2 g/d	Gute Wirksamkeit gegen S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae, Gruppe B-Streptokokken
+
Ampicillin	3 x 4 g/d	Gute Wirksamkeit gegen L. monocytogenes
Adjunvante Therapie**
Dexamethason	4 x 10 mg/d(über 4 Tage)	Die erste Gabe sollte vor oder zeitgleich mit der ersten Antibiotikagabe erfolgen

*Die Dosierung sollte gemäß vorliegender Organdysfunktionen, insbesondere einer bestehenden Niereninsuffizienz, angepasst werden, unabhängig davon sollte am ersten Tag immer mit der angegebenen vollen Dosis therapiert werden.

**Entsprechend der Datenlage [62] wird bei einer durch S. pneumoniae verusachten ambulant erworbenen bakteriellen Meningitis im Erwachsenenalter die adjunktive Therapie mit Dexamethason über 4 Tage empfohlen [39]. Die initiale Gabe soll vor oder mit der ersten Antibiotikagabe erfolgen. Wird im Verlauf ein anderer Erreger als S. pneumoniae isoliert, sollte die Dexamethason-Therapie beendet  werden.

Erregerspezifische Therapie

Gemäß dem mikrobiologischen Ergebnis, soll die Antibiotikatherapie entsprechend adaptiert werden. Bei der Auswahl aus den als empfindlich getesteten Antibiotika sollte ein bakterizides Antibiotikum mit einem möglichst schmalen Spektrum und guten ZNS-Penetrationseigenschaften Berücksichtigung finden [39, 63-66]:

Tab. 10: Antibiotika für die erregerspezifische Therapie bei der amb. erworbenen bakteriellen Meningitis bei Erwachsenen (n. [39, 63-66]) (Dosisempfehlung bei normalen Organfunktionen)

Erreger	Antibiotika-Auswahl	Therapiedauer
S. pneumoniae	Penicillin G (6 x 5 Mio E/d) Ampicillin (3 x 4 g/d) Cefotaxim (3 x 4 g/d) Moxifloxacin (2 x 400 mg)	10 - 14 Tage
N.meningitidis***	Penicillin G (6 x 5 Mio E/d) Ampicillin (3 x 4 g/d) Cefotaxim (3 x 4 g/d) Rifampicin (2 x 600 mg/d) Ciprofloxacin (3 x 400 mg/d)	7 – 10 Tage
H. influenzae	Cefotaxim (3 x 4 g/d) Ampicillin (3 x 4 g/d) Trimethoprim/Sulfamethoxazol (2 x 960 mg/d)	7 - 10 Tage
B-Streptokokken	Penicillin G (6 x 5 Mio E/d) Ampicillin (3 x 4 g/d) Cefotaxim (3 x 4 g/d)	7 – 10 Tage
L. monocytogenes	Ampicillin (3 x 4 g/d) Meropenem (3 x 2 g/d) Trimethoprim/Sulfamethoxazol (2 x 960 mg/d)	≥ 3 Wochen

*** Wurde eine Meningokokken-Meningitis mit Penicillin G therapiert, so muss der Patient vor Entlassung ergänzend mit einem Cephalosporin, einem Fluorchinolon oder mit Rifampicin behandelt werden, um eine Eradikation der Erreger im Nasen-Rachen-Raum zu erreichen.

*** Patienten mit einer Meningokokken-Meningitis sind bis zu 24h nach Beginn einer suffizienten antimikrobiellen Therapie als infektiös zu betrachten und daher zu isolieren. Für das behandelnde Personal gilt es, entsprechende Expositionsprophylaxen und Hygienestandards einzuhalten.

*** Gemäß IfSG ist der Krankheitsverdacht sowie die Erkrankung oder das Versterben an einer Meningokokken-Meningitis oder –Sepsis ebenso wie der direkte Nachweis von N. meningitidis aus Liquor, Blut, hämorrhagischen Hautinfiltraten oder anderen normalerweise sterilen Substraten, soweit er auf eine Infektion hinweist, namentlich meldepflichtig.

***Kontaktpersonen von Meningokokken-Meningitis-Patienten unterliegen einem erhöhten Infektionsrisiko und sollten über den Kontakt und die Frühsymptome (Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerz) einer Infektion informiert werden. Bei den engen Kontaktpersonen (lt. STIKO alle Haushaltsmitglieder und Personen, bei denen der begründete Verdacht besteht, dass sie mit oropharyngealen Sekreten in Berührung gekommen sind, wie Kontaktpersonen in sonstigen Gemeinschaftseinrichtungen mit haushaltsähnlichem Charakter, z.B. Internaten, Wohnheimen, Kasernen) sollte eine Postexpositions-Prophylaxe durchgeführt werden [65]: