DGI:Opportunistische Infektionen/CMV

CMV ist ein Virus aus der Familie der Herpesviridae. Die Primärinfektion erfolgt im Rahmen einer Schmierinfektion mit lebenslanger Viruspersistenz in Lymphknoten und Speicheldrüsenzellen. Eine Reaktivierung kann im Rahmen schwerer Immunsuppression (beispielhaft Chemotherapie, HIV, hämato-onkologische Systemerkrankungen) erfolgen mit führenden Manifestationen im Bereich: Auge, Darm, Leber, Lunge und ZNS.

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WEITERLEITUNG DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Diagnostik

Erreger

Es handelt sich um ein humanes Herpesvirus 5 aus der Gruppe der Beta-Herpesviren. Das Virus ist

speziesspezifisch, d. h. es tritt ausschließlich bei Primaten auf und es existiert nur ein Serotyp.

Therapie

Bei Immunkompetenten asymptomatische Patient:innen ist keine spezifische Therapie erforderlich.

Eine aktive CMV-Infektion führend bei Immunsuppression, kongenital infizierten Neugeborenen und Frühgeborenen wird primär mit Ganciclovir behandelt (s. Tablette für Dosierung). Im Falle einer Resistenz ist Foscarnet oder Cidofovir geraten.

Bedeutsam ist eine Erhaltungstherapie bei Immunsupprimierten mit Valganciclovir um Rezidive zu vermeiden. Darunter zeigen sich gehäuft ausgeprägtere Nebenwirkungen (Myelo- bzw. Nephrotoxizität).

Medikamentös ist keine Viruselimination zu erreichen, es handelt sich um eine Virusstatische Therapie. Aufgrund dessen ist es wichtig, falls möglich die systemischen Immunsuppression v. a. bei Stammzell-transplantierten Patient:innen zu reduzieren bzw. bei AIDS-Patient:innen die HIV-Therapie anzupassen oder falls Therapie-naiv eine entsprechende einzuleiten.

Kalkulierte Therapie

Das Therapiemonitoring bei Immunsuppression erfolgt mittels CMV-Viruslast Bestimmung einmal wöchentlich bzw. pp65 Virus Antigen Nachweis.

Im Falle eines klinischen Nichtansprechen oder einer anhaltenden CMV-Viruslast ist eine genotypische Resistenztestung zu veranlassen.

Erregerspezifische Therapie


Klinische Situation	Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen	Kommentar
HIV-Infektion (CD4 Zellzahl < 50/µl)	Therapie der 1. Wahl	Ganciclovir	2 x 5 mg/kg i.v.	2 - 3 Wochen	Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz ab <70ml/min Crea-Clearance	Stark alkalische Lösung (pH 11) daher zentraler Zugang geraten
	Allergie / Unverträglichkeit / Resistenz	Foscarnet	2 x 90 mg/kg i.v.		Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz ab <70ml/min Crea-Clearance	Suppressionstherapie 1 x 900 mg p.o.
		oder Cidofovir	1 x 5 mg/kg/Wo i.v.
		+ Probenicid nach Cidofovir	1 x 2 g 3 h vor 1 x 1 g 2 h + 8 h
		oder Valganciclovir	2 x 900 mg p.o.	2 - 3 Wochen
Allogene Stammzelltransplantation, Organtransplantation	Therapie der 1. Wahl	Ganciclovir	2 x 5 mg/kg i.v.	2 - 3 Wochen
Konnatal erworben, symptomatisch	Therapie der 1. Wahl	Ganciclovir³	2 x 6 mg/kgKG i.v.	über 6 Wochen		Off-label use
Konnatal erworben, symptomatisch	Allergie / Unverträglichkeit	Valganciclovir	2 x 16 mg/kgKG			Einnahme zu den Mahlzeiten

-Cidofovir: Dosierungsschema vor Infusion Hydrierung mit NaCl 0,9 % 1 Liter, Probenecid peroral, ggf. additiv Novaminsulfonsäure und/ oder Antiemetikum, Konzeptionsschutz bei Männern und Frauen während der Therapie als auch darüber hinaus für 1-3 Monaten.

Überprüfung Medikamenteninteraktion mit Probenecid u. a. mit Beta-Lactam Antibiotika

Einleitungstherapie 1 x wöchentlich für 2 Wochen, Erhaltungstherapie1 x alle 2 Wochen

Prävention / Prophylaxe

Das wichtigste Reservoir von CMV sind Kleinkinder bis zum 3. Lebensjahr, die nach einer CMV-Infektion größere Virusmengen ausscheiden können. Darunter sind auch Kinder mit kongenitaler CMV-Infektion, die das Virus bis zum 8. Lebensjahr ausscheiden können. Das Virus kann in allen Körperflüssigkeiten enthalten sein, so in Tränenflüssigkeit, Speichel, Urin, Genitalsekret sowie Muttermilch und Blut.

Bei Kontakt seronegativer Schwangerer zu Kleinkindern ist für beruflich exponierte seronegative Schwangere mit engem Kontakt zu Kleinkindern (wie z.B. bei medizinischem Personal und bei Erzieherinnen) eine sorgfältige Händehygiene und eine Aufklärung der Schwangeren empfohlen.

Es sollten insbesondere bei nachfolgenden Kontakten hygienische Basismaßnahmen durchgeführt werden: Z.B. Windelwechsel, Waschen, Füttern, Tränen abwischen, Nase putzen und Kontakt mit Spielzeug, das in den Mund genommen wurde, Küssen unterlassen, kein gemeinsames Verwenden von Alltagsgegenständen wie Geschirr, Besteck, Zahnbürsten, Handtücher und Waschlappen.

Keine Isolation hingegen ist in Gemeinschaftseinrichtungen, Krankenhaus oder Schule CMV-ausscheidende Kinder notwendig. Empfohlen ist aber eine konsequente Basishygiene und Barrierepflege mit generellem Tragen von Handschuhen und Schutzkitteln (sogenannte Handschuh- und Kittelpflege) als Präventionsmaßnahme.

Nierentransplantatempfänger:innen (mit Ausnahme bei CMV-Seronegativität der Spender:innen und Empfänger:innen) sollte eine orale Chemoprophylaxe mit Ganciclovir oder Valganciclovir für mindestens drei Monate nach Transplantation und für sechs Wochen nach Behandlung mit einem T-Zell-depletierenden Antikörper verordnet werden.

Bei seronegativen Schwangeren ist eine postexpositionelle Gabe von CMV-Hyperimmunglobulinen individuell zu erwägen.

Monatliche Infusionen von Schwangeren mit einem Hyperimmunglobulin haben in einer randomisierten Studie die Übertragung von Zytomegalieviren (CMV) auf das Kind und dessen Schädigung nicht verhindern können. Die Studie, deren Ergebnisse im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurden, wurde wegen einer fehlenden Wirkung sogar vorzeitig abgebrochen.

Eine Letermovir (Prevymis®) dient zur Prophylaxe einer CMV-Reaktivierung nach allogener Stammzelltransplantation. Die Standarddosis sind 480 mg bis zum 100. Tag nach Transplantation. Bei gleichzeitiger Gabe von Cyclosporin A wird die Dosis auf 240 mg pro Tag reduziert.

Basierend auf den bereits vor der Transplantation identifizierten Risikofaktoren und der CMV Risikostratifizierung sollte für alle Patient:innen die entsprechende Therapie ausgewählt werden. Es wird zwischen genereller CMV-Prophylaxe und einer präemptiven Therapie-Strategie unterschieden.

Die präemptive Therapie bedeutet eine engmaschige Quantifizierung der Viruslast, einmal pro Woche in den ersten 3-4 Monaten nach Transplantation. Eine antivirale Therapie wird erst bei einem Hinweis auf eine CMV-Replikation initiiert.

Patient:innen mit hohem Risiko (Spender:innen CMV pos./ Empfänger CMV negativ) wird zur Prophylaxe und präemptiven Therapie geraten.


Parameter	Präemptive Strategie	Antivirale Prophylaxe
Indikation	CMV S+/E+ und CMV S-/E+/Herz, Leber, Niere und Pankreas); CMV S+/ E- (Herz, Leber, Niere und Pankreas); zu erwägen, aber weniger bevorzugt wegen hoher Replikationsdynamik in Phasen hoher Anfangssuppression	CMV S+/ E- CMV S+/ E+ und CMV S-/ E+ (Herz, Leber, Niere und Pankreas) CMV S+/ E- und E+ (Lunge, Darm und gemischte Gewebe)
Monitoring	Sensitive Methoden für den Direktnachweis notwendig, Schwellenwerte in Abstimmung mit dem lokalen Zentrum definieren	Labormonitoring für Patient:innen unter Prophylaxe nicht empfohlen (nur bei klinischem Verdacht auf CMV-Vermehrung)
Implementierung	Strikte Adhärenz der Patient:innen, bei Hochrisikopatient:innen kann selten zwischen den wöchentlichen Testintervallen eine Durchbruchsinfektion auftreten	Einfach
Kosten	Geringe Kosten für antivirale Medikation, aber Monitoring-Kosten	Höhere Kosten für antivirale Medikation
Sicherheit	Antivirale Therapie nur für Patient:innen mit Reaktivierung, d. h. toxische Effekte seltener	Toxische Effekte häufiger, daher Abwägung erforderlich um unnötige Behandlungen zu vermeiden
Frühe CMV-Infektion	Häufig	Sehr selten
Späte CMV-Infektion	Selten	Häufig
Indirekte CMV-Effekte	Unbekannt	Werden reduziert
Andere Herpesviren	Verhindert nicht HSV-und VZV- Reaktivierung	Verhindert HSV-/ VZW-Reaktivierung
Andere opportunistische Infektionen	Unbekannt	Werden vermutlich reduziert
Resistenz	Kann selten auftreten (v. a. in der Hochrisikokonstellation, bei hoher Viruslast)	Kann auftreten, da Selektionsdruck ausgeübt wird
Überleben des Transplantats	Verbessert	Verbessert

Weiterführende Literatur und Hilfestellungen

¹ bei CMV-Retinitis ist die CMV-PCR im Blut häufig negativ

² CMV-DNA-Lasten von über 1000 IU/ml sind mit einem erhöhtem Risiko für eine systemische CMV-Erkrankung assoziiert

³ Spiegelbestimmung: < 0.5 - 1 mg/ml> 7 - 9 mg/ml

Quellen

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https://next.amboss.com/de/article/nf0752#Z33d59c26da10cb6030670c9557deb5e5
Ärzteblatt DÄG Redaktion Deutsches. CMV: Hyperimmunglobulin kann Fetopathie in der Schwangerschaft nicht... Deutsches Ärzteblatt. Published September 8, 2021. Accessed November 7, 2021. https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/126064/CMV-Hyperimmunglobulin-kann-Fetopathie-in-der-Schwangerschaft-nicht-verhindern
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