Opportunistische Infektionen/CMV: Unterschied zwischen den Versionen
Keine Bearbeitungszusammenfassung |
Keine Bearbeitungszusammenfassung |
||
| (2 dazwischenliegende Versionen von einem anderen Benutzer werden nicht angezeigt) | |||
| Zeile 1: | Zeile 1: | ||
{{Erkrankungskapitel | {{Erkrankungskapitel | ||
|release= | |release=August 2026 | ||
|lead-editor=[[Benutzer:Oliver.Cornely|Oliver Cornely]] | |lead-editor=[[Benutzer:Oliver.Cornely|Oliver Cornely]] | ||
|authors=[[Benutzer:Viktoria.Schneitler|Viktoria Schneitler]] | |authors=[[Benutzer:Viktoria.Schneitler|Viktoria Schneitler]] | ||
Aktuelle Version vom 4. August 2026, 11:56 Uhr
Achtung: Ihre Meinung ist uns wichtig! Nehmen Sie gerne an unserer Umfrage teil
| Kapitelinformationen | |
|---|---|
| Stand: | August 2026 |
| Kapitelleitung: | Oliver Cornely |
| Autor:innen: | Viktoria Schneitler |
| Reviewer:innen: | Christoph Spinner, Christoph Lübbert |
| Beteiligte Fachgesellschaften: | 
|
| Feedback: | Mitwirken |
Das humane Zytomegalievirus (CMV, humanes Herpesvirus 5) ist ein Herpesvirus, das nach Primärinfektion lebenslang persistiert und bei nachlassender zellulärer Immunität reaktivieren kann. Klinisch relevant ist CMV insbesondere bei HIV-Infektion mit schwerer Immundefizienz, nach solider Organtransplantation und nach allogener Stammzelltransplantation. Wichtig ist die konsequente Unterscheidung zwischen CMV-Infektion beziehungsweise DNAämie und CMV-Endorganerkrankung: Eine Plasma-DNAämie stützt den Verdacht, beweist aber keinen Organbefall. Diagnostisch steht die quantitative CMV-DNA-PCR in IU/ml aus EDTA-Plasma im Zentrum; therapeutisch sind Ganciclovir und Valganciclovir First-Line, während Letermovir vor allem prophylaktisch und Maribavir bei refraktärer oder resistenter CMV-Infektion nach Transplantation relevant ist.
Klinisches Bild
Klinische Situationen
Für die praktische Einordnung sind drei Risikokonstellationen zentral:
- HIV/AIDS: Endorganerkrankungen treten nahezu ausschließlich bei CD4-Zellzahlen < 100/µl und überwiegend < 50/µl auf; die Retinitis ist die häufigste Endorganmanifestation und AIDS-definierend.
- Solide Organtransplantation: höchstes Risiko bei seronegativem Empfänger und seropositivem Spender (D+/R−); möglich sind CMV-Syndrom, gewebsinvasive Erkrankung sowie Transplantatkomplikationen.
- Allogene Stammzelltransplantation: CMV-Reaktivierung ist häufig; ohne Prophylaxe oder präemptive Therapie droht insbesondere eine gewebsinvasive Erkrankung, klassisch die CMV-Pneumonitis.
Leitsymptome
Das klinische Spektrum reicht von asymptomatischer CMV-Virämie über das CMV-Syndrom bis zur gewebsinvasiven Endorganerkrankung. Ein Anfangsverdacht entsteht insbesondere bei passender Immunsuppression und organbezogenen Symptomen.
- Retinitis: schmerzlose Visusminderung, Gesichtsfeldausfälle, „Rußregen“/Mouches volantes oder Photopsien; funduskopisch weißlich-gelbe Nekrosen mit Blutungen.
- Ösophagitis/Kolitis: retrosternale Schmerzen, Odynophagie, Fieber, Diarrhö, abdominelle Krämpfe, Gewichtsverlust sowie Ulzera oder Blutungen.
- Pneumonitis: Dyspnoe, trockener Husten, Hypoxämie und diffus-interstitielle Infiltrate, besonders nach allogener Stammzelltransplantation.
- ZNS-Beteiligung: Enzephalitis, Ventrikulitis oder Polyradikulomyelitis; Diagnosesicherung über CMV-DNA im Liquor.
- Weitere Manifestationen: Hepatitis, Adrenalitis und selten Myokarditis.
Epidemiologie
Die CMV-Seroprävalenz ist alters- und sozioökonomisch abhängig und liegt bei Erwachsenen in Mitteleuropa etwa bei 45–60 %. Bei intakter Immunität verläuft die Infektion meist asymptomatisch. Klinische Relevanz entsteht vor allem bei zellulärer Immundefizienz, nach Transplantation oder unter intensiver Immunsuppression.
Prognose
Die Prognose hängt wesentlich von Organmanifestation, Immunsuppression, Geschwindigkeit der Diagnosestellung, antiviraler Wirksamkeit und Immunrekonstitution ab. Unbehandelte Retinitis kann zur Erblindung führen; ZNS-Beteiligungen und Pneumonitis sind prognostisch ernst. Unter konsequenter ART ist die Inzidenz von CMV-Endorganerkrankungen bei HIV deutlich gesunken.
Diagnostik
Diagnosekriterien
Diagnostisch muss zwischen CMV-Infektion/DNAämie und CMV-Endorganerkrankung unterschieden werden. Eine quantitative CMV-DNA-PCR aus EDTA-Plasma belegt eine Infektion beziehungsweise Virämie, beweist aber keinen Endorganbefall. Die Sicherung einer Endorganerkrankung erfolgt organbezogen, beispielsweise durch typische Funduskopie, Histologie beziehungsweise Immunhistochemie, CMV-DNA im Liquor oder BAL plus passendender Klinik.
Diagnostische Schritte
| Methode | Material | Stellenwert/Aussage |
|---|---|---|
| Quantitative CMV-DNA-PCR (NAT) | EDTA-PLasma, ggf. Liquor oder BAL | Standard für Screening, Diagnosestütze und Verlauf; Ergebnis in IU/ml nach WHO-Standard; plasmabasierte Virämie ist nicht beweisend für Endorganbefall. |
| Funduskopie | Auge, klinisch | Funduskopie Auge, klinisch Diagnose der Retinitis durch erfahrene Ophthalmolog:innen anhand typischer Läsionen. |
| Endoskopie + Biopsie, HIstologie/IHC | GI-Schleimhaut, Gewebe | Beweis der gewebsinvasiven Erkrankung, z. B. „Eulenaugenzellen“ und Immunhistochemie. |
| CMV-DNA im Liquor/BAL | Liquor, BAL | CMV-DNA im Liquor / BAL Liquor, BAL Sicherung von ZNS-Befall beziehungsweise Pneumonitis im klinischen Kontext. |
| Resistenztestung, Genotyp UL97/UL54 | Plasma | Bei Therapieversagen oder unter Therapie ansteigender Viruslast. |
| CMV-Immunmonitoring, z.B. QuantiFERON-CMV, ELISpot | Vollblut | Optional zur Risikostratifizierung und Steuerung der Prophylaxe-Dauer. |
Die pp65-Antigenämie ist historisch bedeutsam, wird in der Routine aber weitgehend durch die quantitative NAT ersetzt.
Differentialdiagnosen
Differentialdiagnosen richten sich nach Organmanifestation und Immunsuppression. Klinisch relevante Alternativen sind unter anderem HIV-Retinitis anderer Ursache, Toxoplasmose, HSV- oder VZV-Infektionen, Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie, bakterielle oder mykotische Pneumonien, medikamentöse oder inflammatorische Kolitis sowie andere Ursachen von ZNS-Enzephalitis oder Polyradikulomyelitis.
Erreger
Das humane Zytomegalievirus, humanes Herpesvirus 5, ist ein behülltes, doppelsträngiges DNA-Virus aus der Familie der Herpesviridae. Nach Primärinfektion etabliert CMV eine lebenslange Latenz, unter anderem in hämatopoetischen Vorläuferzellen und Monozyten, mit Reaktivierungsmöglichkeit bei nachlassender T-Zell-Kontrolle.
| Erreger | Typische klinische Relevanz | Besonderheiten |
|---|---|---|
| Humanes Zytomegalievirus (CMV, HHV-5) | Opportunistische Infektion und Endorganerkrankung bei zellulärer Immundefizienz, SOT und HSCT. | Humanes Zytomegalievirus (CMV, HHV-5) Opportunistische Infektion und Endorganerkrankung bei zellulärer Immundefizienz, SOT und HSCT. Latenz und Reaktivierung; quantitative NAT in IU/ml; Resistenztestung bei Therapieversagen über UL97/UL54. |
Therapie
Die Behandlung der gesicherten Endorganerkrankung erfolgt in einer Induktionsphase, in der Regel 2–3 Wochen und organ- beziehungsweise verlaufsabhängig, mit anschließender Erhaltungs- beziehungsweise Sekundärprophylaxe. First-Line sind Ganciclovir intravenös beziehungsweise orales Valganciclovir.
Kalkulierte Therapie
| Klinische Situation | Präferenz | Substanz | Dosierung | Dauer | Anpassung | Kommentar |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Gesicherte CMV-Endorganerkrankung | Therapie der Wahl, Induktion | Ganciclovir i.v. oder Valganciclovir p.o. | Ganciclovir 2×5 mg/kg/d i.v. oder Valganciclovir 2×900 mg/d p.o. | In der Regel 2–3 Wochen, organ-/verlaufsabhängig | Nierenfunktion beachten; Blutbildkontrollen wegen Myelosuppression. | Therapieansprechen klinisch und über CMV-Virämie beurteilen. |
| GCV-Unverträglichkeit oder GCV-Resistenz | Alternative | Foscarnet | 2×90 mg/kg/d i.v. | Verlaufsabhängig | Nierenfunktion, Hydratation und Elektrolyte eng kontrollieren. | Nephrotoxizität und Elektrolytstörungen beachten. |
| Refraktäre/resistente CMV nach Transplantation | Zugelassene orale Option | Maribavir | 2×400 mg/d p.o. | Verlaufsabhängig | Resistenzdiagnostik, Interaktionen und klinisches Setting berücksichtigen. | Wirksam auch bei GCV-/Foscarnet-/Cidofovir-resistenten Stämmen; Geschmacksstörung möglich. |
| Reserve bei komplexer Resistenzlage | Reserve | Cidofovir | 5 mg/kg/Woche i.v. + Probenecid | Verlaufsabhängig | Ausgeprägte Nephrotoxizität beachten. | Nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung. |
Erregerspezifische Therapie
| Substanz | Wirkmechanismus | Einsatz | Dosierung und Hinweise |
|---|---|---|---|
| Ganciclovir | DNA-Polymerase-Hemmung (UL54), Aktivierung durch UL97 | First-Line Induktion bei Endorganerkrankung | 2×5 mg/kg/d i.v.; Cave Myelosuppression und Neutropenie |
| Valganciclovir | Orales Prodrug des Ganciclovir | First-Line oral, Erhaltung und Prophylaxe bei SOT | 2×900 mg/d p.o. zur Induktion, 1×900 mg/d zur Erhaltung; nierenadaptiert; Myelosuppression. |
| Foscarnet | Direkte DNA-Polymerase-Hemmung (UL54) | Alternative bei GCV-Unverträglichkeit oder Resistenz | 2×90 mg/kg/d i.v.; Cave Nephrotoxizität und Elektrolytstörungen. |
| Letermovir | Terminase-Inhibitor (pUL56) | Prophylaxe nach HSCT und bei Hochrisiko-Nierentransplantation; nicht zur Therapie der Endorganerkrankung | 480 mg/d p.o./i.v., 240 mg mit Ciclosporin; kaum Myelotoxizität; bei fehlender HSV/VZV-Wirksamkeit ggf. zusätzliche Herpesvirus-Prophylaxe. |
| Maribavir | UL97-Kinase-Inhibitor | Refraktäre/resistente CMV nach Transplantation | 2×400 mg/d p.o.; Geschmacksstörung möglich. |
Besonderheiten nach Organmanifestation bei HIV
- Retinitis mit Visusbedrohung: Ganciclovir i.v. oder Foscarnet i.v.; bei unmittelbar sehbedrohenden Läsionen zusätzlich intravitreale Injektion von Ganciclovir oder Foscarnet.
- Periphere Retinitis: orales Valganciclovir möglich.
- Ösophagitis/Kolitis: Ganciclovir i.v.; Umstellung auf Valganciclovir p.o. bei Besserung.
- Enzephalitis/Myelitis: Ganciclovir, ggf. in Kombination mit Foscarnet; Therapie bis zur Liquor-Clearance.
Prophylaxe und Prävention
Bei HIV steht die rasche Immunrekonstitution durch ART im Vordergrund; eine Primärprophylaxe ist in der Regel nicht vorgesehen. Nach CMV-Endorganerkrankung erfolgt eine Sekundärprophylaxe, typischerweise mit Valganciclovir 1×900 mg/d p.o.; ein Absetzen kann erwogen werden, wenn die CD4-Zahl über 3–6 Monate > 100/µl liegt und die HI-Viruslast supprimiert ist, unter augenärztlicher Verlaufskontrolle. Nach SOT oder HSCT kommen zwei etablierte Strategien zum Einsatz: universelle Prophylaxe, z. B. Valganciclovir oder Letermovir in passenden Hochrisikokonstellationen, sowie präemptive Therapie mit engmaschigem CMV-Virämie-Monitoring und Therapiebeginn ab definierter Schwelle. Die Auswahl richtet sich nach Serostatus-Konstellation, Organ und Zentrumsstandard.
Resistenz und refraktäre Infektion
Eine refraktäre CMV-Infektion liegt vor, wenn die Viruslast unter adäquater Therapie nicht ausreichend abfällt oder ansteigt. Eine Resistenz wird genotypisch über UL97 und UL54 gesichert. Bei refraktärer oder resistenter CMV nach Transplantation ist Maribavir eine zugelassene orale Option mit günstigerem Verträglichkeitsprofil gegenüber bisheriger Reservetherapie.
HIV-spezifische Besonderheiten: ART-Timing und CMV-IRIS
Bei CMV-Endorganerkrankung und gleichzeitigem ART-Beginn kann ein Immunrekonstitutions-Syndrom auftreten, etwa als Immunrekonstitutions-Uveitis bei Retinitis. In ressourcenstarken Settings wird die ART häufig rund zwei Wochen nach Beginn der CMV-Therapie eingeleitet. Eine ART-Unterbrechung sollte wegen IRIS nur in lebensbedrohlichen Ausnahmefällen erfolgen.
Weiterführende Literatur und Hilfestellungen
- RKI-Ratgeber Zytomegalievirus-Infektion, Stand 24.10.2023.
- Internationale Konsensus-Leitlinien zum Management von CMV bei solider Organtransplantation.
- AST Infectious Diseases Community of Practice Guidelines zu CMV bei solider Organtransplantation.
- ECIL-7-Leitlinie zum Management von CMV bei hämatologischen Malignomen und nach Stammzelltransplantation.
Anmerkungen der Redaktion
Stand der Überarbeitung: Juni 2026. Diese Fassung setzt die Aktualisierung ausschließlich des CMV-Anteils in die Struktur der Infektiopedia-Erkrankungskapitel-Vorlage um. Erhalten wurden die Kernaussagen zu standardisierter Viruslast in IU/ml, Letermovir-Prophylaxe, Maribavir bei refraktärer/resistenter CMV, Begriffsschärfung Infektion versus Erkrankung sowie CMV-spezifischem Immunmonitoring.
Quellen
- Robert Koch-Institut. RKI-Ratgeber Zytomegalievirus-Infektion. Stand 24.10.2023.
- Kotton CN, Kumar D, Caliendo AM, et al. The Third International Consensus Guidelines on the Management of Cytomegalovirus in Solid-organ Transplantation. Transplantation. 2018;102(6):900–931.
- Razonable RR, Humar A. Cytomegalovirus in solid organ transplant recipients – Guidelines of the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice. Clin Transplant. 2019;33(9):e13512.
- Limaye AP, Budde K, Humar A, et al. Letermovir vs Valganciclovir for Prophylaxis of Cytomegalovirus in High-Risk Kidney Transplant Recipients: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;330(1):33–42.
- Marty FM, Ljungman P, Chemaly RF, et al. Letermovir Prophylaxis for Cytomegalovirus in Hematopoietic-Cell Transplantation. N Engl J Med. 2017;377(25):2433–2444.
- Avery RK, Alain S, Alexander BD, et al. Maribavir for Refractory Cytomegalovirus Infections With or Without Resistance Post-Transplant: Results From a Phase 3 Randomized Clinical Trial (SOLSTICE). Clin Infect Dis. 2022;75(4):690–701.
- Papanicolaou GA, Avery RK, Cordonnier C, et al. Maribavir versus Valganciclovir for First CMV Infection Post-Hematopoietic Cell Transplant (AURORA). Clin Infect Dis. 2024;78(3):562–572.
- Ljungman P, de la Camara R, Robin C, et al. Guidelines for the management of cytomegalovirus infection in patients with haematological malignancies and after stem cell transplantation (ECIL-7). Lancet Infect Dis. 2019;19(8):e260–e272.
- Fryer JF, Heath AB, Minor P, et al. A collaborative study to establish the 1st WHO International Standard for human cytomegalovirus for nucleic acid amplification technology. Biologicals. 2016;44(4):242–251.
Einzelnachweise