DGI:Opportunistische Infektionen/VZV

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Abstract:

Der Varizella-Zoster-Virus (VZV) ist der dritte Vertreter der Familie der humanen Herpesviren. Die primäre Infektion stellen die Varizellen (Windpocken) dar. Das Virus sistiert nach Primärinfektion lebenslang in den Spinal- und Hirnnervenganglien des Wirts und kann unter Immunsuppression reaktivieren. Die häufigste klinische Manifestation der Reaktivierung ist der Herpes zoster (Gürtelrose). Es können unter anderem auch Enzephalitiden, Hepatitiden und Pneumonien von VZV ausgelöst werden. Therapie der Wahl bei Immunsupprimierten oder schweren Verläufen ist Aciclovir bzw. das Prodrug Valaciclovir. Es stehen Schutzimpfungen sowohl zur Verhinderung der Primärinfektion als auch von Reaktivierungen zur Verfügung.

Klinisches Bild

Klinische Situationen

Varizella Zoster Virus-Erkrankung (VZV)

s.o. zzgl. fehlende Impfung, Steroide, hohes Alter

Lokalisation:

Gürtelrose (A)	Lunge (B)	ZNS (C)	Generalisierte Infektion bei Immunsuppression (D)

Leitsymptome

Windpocken sind gekennzeichnet durch Prodromalsymptome wie Fieber, Müdigkeit und Appetitlosigkeit, gefolgt von einem charakteristischen generalisierten vesikulären Ausschlag. Die Primärinfektion hat bei Kindern in der Regel einen milden Krankheitsverlauf, verursacht aber gelegentlich Komplikationen wie bakterielle Superinfektionen. Auch schwere neurologische Komplikationen können auftreten. Bei Erwachsenen und insbesondere bei immungeschwächten Personen kann die Primärinfektion sehr schwer mit hohem Fieber und viszeraler Beteiligung verlaufen.

Das Auftreten einer viralen Reaktivierung wird durch altersassoziierte Immunseneszenz, krankheitsbedingte Immunsuppression oder iatrogene Immunsuppression beeinflusst. Der Ausschlag bei Herpes zoster beginnt als erythematöse Papeln, später entwickeln sich vesikuläre Läsionen. Diese treten typischerweise unilateral in einem einzelnen thorakalen oder lumbalen Dermatom oder in mehreren zusammenhängenden Dermatomen auf, und werden oft von starken Schmerzen begleitet, die durch eine akute Neuritis verursacht werden. Die Dermatome von T3 bis L3 sind am häufigsten betroffen. Bei Befall von Hirnnerven kann es zum Zoster ophthalmicus oder Zoster oticus (Ramsey-Hunt-Syndrom) kommen.

Bei immungeschwächten Wirt:innen besteht ein erhöhtes Risiko für wiederholte Episoden von Herpes zoster und schwere VZV-bedingte Komplikationen. Herpes zoster kann kutan generalisieren oder sich mit atypischen, zum Teil hämorrhagischen Läsionen präsentieren. Eine viszerale Beteiligung kann auch ohne Hautmanifestationen auftreten. Infektionen in anderen Organen lösen unspezifische Symptome aus, sodass weitere Diagnostik erfolgen muss.

Die postherpetische Neuralgie ist eine schmerzhafte Langzeitkomplikation, für die zwischenzeitlich eine Immunisierung verfügbar ist.

Epidemiologie

Varizellen resultieren aus einer exogenen Primärinfektion mit VZV und sind mit einer Manifestationsrate von >85% hochgradig ansteckend. Die Übertragung erfolgt über Tröpfchen aus nasopharyngealen Sekreten oder durch direkten Kontakt mit Bläschenflüssigkeit aus Hautläsionen.

Während der primären VZV-Infektion etabliert das Virus eine Latenz in den Spinal- und Hirnnervenganglien. Es wird geschätzt, dass 30-50 % der ungeimpften Menschen im Laufe ihres Lebens eine endogene Reaktivierung mit Ausbildung eines Herpes zoster erleben. Bei der Mehrzahl der VZV-Infektionen bei erwachsenen Patient:innen mit hämatologischen Erkrankungen handelt es sich um Reaktivierungen, 80 % zeigen eine lokalisierte Erkrankung.

Prognose

Die viszerale Dissemination in immungeschwächten Wirten ist mit einer hohen Mortalität verbunden.

Diagnostik

Diagnosekriterien

Gürtelrose	Lunge	Zentrales Nervensystem (ZNS)	Generalisierte Infektion bei Immunsuppression
Bei Hautmanifestation: PCR aus Abstrich/Bläscheninhalt, PCR aus Blut in der virämischen Phase möglich	Bei V.a. Pneumonie: PCR aus bronchoalveolärer Lavage, PCR aus Blut in der virämischen Phase möglich	Bei V.a. Pneumonie: PCR aus bronchoalveolärer Lavage, PCR aus Blut in der virämischen Phase möglich	Teilweise atypische Manifestation, auch ohne kutane Läsionen möglich. Daher ist der klinische Verdacht und die Einleitung entsprechender Diagnostik, z.B. PCR aus atypischen Hautläsionen oder Blut, bei diesen Patient:innen besonders wichtig.

Diagnostische Schritte

Windpocken und Herpes zoster haben zumeist ein typisches klinisches Bild, so dass eine spezifische Diagnostik nur in ausgewählten Fällen erforderlich ist. Atypische Krankheitsbilder können bei Patient:innen mit Immundefizienz auftreten. Die PCR auf VZV-DNA ist sehr empfindlich (95%) und hochspezifisch (100%) und kann zum Nachweis viralen Genoms mittels Abstrich aus Vesikelflüssigkeit, aus Liquor, Gewebe, bronchoalveolärer Lavage oder Blut verwendet werden. Die PCR-Untersuchung ist im Vergleich zu konventionellen Kulturtechniken schneller und daher bevorzugt. Der Nachweis spezifischer Antikörper mittels serologischer Verfahren ist aus Blut und Liquor möglich. Kandidat:innen für eine hämatopoetische Stammzelltransplantation sollten auf VZV-IgG-Antikörper getestet werden, um ihr Risiko für eine Reaktivierung oder Primärinfektion zu bestimmen. Im Falle von Seronegativität sollte eine VZV-Impfung erwogen werden.

Differentialdiagnosen

Durch die typische Klinik sind Varizellen und Herpes zoster in der Regel sicher zu diagnostizieren. Atypische Krankheitsbilder bei Patient:innen mit Immundefizienz benötigen eine Diagnosesicherung, da die Bandbreite möglicher Differentialdiagnosen groß ist.

Erreger

Humanes Herpesvirus 3 (HHV3) der Gruppe der Alpha-Herpesviren. Alpha-Herpesviren sind neurotrope Viren, die ihre Latenz in sensorischen Ganglien der Nerven etablieren. Virion mit einem doppelsträngigen DNA-Genom.

Therapie

Kalkulierte Therapie

Bei einer unkomplizierten Windpocken-Erkrankungen kann die Behandlung rein symptomatisch erfolgen. Bei Immunkompetenten mit Herpes zoster ist neben der symptomatischen Behandlung eine orale antivirale Therapie indiziert, um die Krankheitsdauer zu verkürzen und Komplikationen vorzubeugen. Diese sollte möglichst frühzeitig innerhalb von 2 bis 3 Tage nach Symptombeginn eingeleitet werden. Bei immunsupprimierten Patient:innen und beim Auftreten von Komplikationen, wie z.B. der Varizellenpneumonie oder des Zoster ophthalmicus, wird in der Regel eine intravenöse antivirale Therapie eingeleitet. Die antivirale Behandlung ist hochwirksam bei der Verhinderung von Dissemination und viszeraler Beteiligung.

Klinische Situation	Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen	Kommentar
Immunkompetente Patient:innen mit Herpes zoster	Therapie der 1. Wahl wenn A (Gürtelrose)	Valaciclovir	3 x 1 g p.o.		Aciclovir und Valaciclovir: Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz
		Aciclovir	3 x 10 mg/kg i.v.
Immunsupprimierte Patient:innen oder komplikativer Verlauf (z. B. Pneumonie, Zoster ophthalmicus) bei Immunkompetenten	Therapie der 1. Wahl wenn B (Lunge) oder C (ZNS) oder D (generalisiert)	Aciclovir	3 x 10 mg/kg i.v.	2 - 3 Wochen	Aciclovir: Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz
	Allergie/ Unverträglichkeit	Foscarnet	2 x 90 mg/kg i.v.	10 Tage	Foscarnet: Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz	Bei Aciclovir-Resistenz

Erregerspezifische Therapie

Verschiedene Wirkstoffe wie Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir und Brivudin haben sich als wirksam in der Reduktion von Komplikationen erwiesen. Die schnelle Einleitung einer intravenösen Aciclovir-Therapie ist besonders kritisch bei stark immunsupprimierten Patient:innen beispielsweise mit akuter Leukämie oder nach Stammzelltransplantation. Das gilt auch für die Behandlung von Komplikationen bei Immunkompetenten, wie z.B. der Varizellenpneumonie oder des Zoster ophthalmicus. Bei stabiler kutaner Erkrankung kann die Therapie per os erfolgen. Aciclovir, Valaciclovir, Brivudin, Famciclovir und Foscanet sind therapeutische Optionen für VZV-Infektionen. Foscarnet ist Mittel der Wahl bei Aciclovir-Resistenz. Zu beachten ist, dass Brivudin bei Patient:innen, die 5-Fluoropyrimidine erhalten, aufgrund potenziell tödlicher Wechselwirkungen kontraindiziert ist.

Prophylaxe und Prävention

Die Varizellen-Schutzimpfung stellt als aktive Immunisierung die beste Vorbeugung einer Infektion mit Varizellen dar. In der Regel wird ein attenuierter Lebendvirusimpfstoff verwendet. Die Varizellen-Impfung ist seit 2004 von der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut für alle Kinder und Jugendliche empfohlen. Die STIKO empfiehlt allen Kindern die Varizellenimpfung mit 2 Impfstoffdosen vorzugsweise im Alter von 11 bis 14 Monaten und 15 bis 23 Monaten.

Zum Schutz vor Gürtelrose, deren Komplikationen und Spätfolgen ist ein adjuvantierter Herpes-zoster-subunit-Totimpfstoff (Shingrix®) erhältlich, der laut STIKO derzeit für alle Personen ab dem Alter von 60 Jahren empfohlen ist. Zudem sollten Patient:innen mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge einer Grunderkrankung bereits ab 50 Jahren erhalten. Dazu gehören unter anderem Personen mit HIV-Infektion, rheumatoider Arthritis, systemischem Lupus erythematodes, chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen oder Asthma bronchiale, chronischer Niereninsuffizienz oder Diabetes mellitus. Es werden zwei Impfdosen im Abstand von mindestens 2 bis maximal 6 Monaten verabreicht.

Die Übertragung kann bei Varizellen sowohl als Tröpfcheninfektion als auch als Kontaktinfektion erfolgen, bei lokalisiertem Herpes zoster nur als Kontaktinfektion. Eine Isolation mit Tragen einer FFP2/3-Maske ist deshalb nur bei Varizellen und generalisiertem Herpes zoster notwendig. Hygiene-Präventivmaßnahmen umfassen die Maßnahmen der Basishygiene, wie z.B. Händedesinfektion, Desinfektion von Oberflächen mit häufigem Hand-Hautkontakt und Aufbereitung der eingesetzten Medizinprodukte.

Quellen

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