DGI:Vesiculae und Crustae

Veröffentlichter Artikel

Inhaltsverzeichnis

Abstract:

Autorin: Michaela Kubieniec

Haut-und Weichteilinfektionen, die zu einer Blasenbildung führen, können auf multiple Erreger zurückgeführt werden. Hierzu zählen unter anderem Bakterien wie Staphylokken und Streptokokken, Viren aus der Herpes-Familie und auch Parasiten der Haut. Die Blasenbildung geht im Anschluss in eine krustige Abheilung über. Oft ist eine äußerliche Therapie ausreichend. Die Ausprägung und Lokalisation des Hautbefundes sowie die Risikofaktoren des Patienten entscheiden über die Wahl der Therapie.

Impetigo contagiosa

Die Impetigo contagiosa ist eine hochinfektiöse, bakterielle Hauterkrankung. Im Kindesalter stellt sie die häufigste kutane Infektion dar. Erreger sind zumeist Staphylokokken. Betroffen sind vor allem Gesicht und Hände, es zeigen sich typischerweise eitrige Pusteln, Bläschen und honiggelbe Krusten. Je nach Befund kann neben Hygienemaßnahmen und einer topischen Therapie auch eine systemische Antibiose indiziert sein.

Herpes Zoster

Der Herpes Zoster (Synonym: Zoster, Gürtelrose) entsteht durch die Reaktivierung des Varicella- Zoster- Virus (VZV), das im Rahmen einer Primärinfektion im Kindesalter (in Form von Windpocken) erworben wird und in sensorischen Spinal- und Hirnnervenganglien persistiert. Dabei handelt sich um eines der häufigsten akuten Krankheitsbilder der Haut. Eine Reaktivierung kann durch Stress oder Immunschwäche ausgelöst werden und tritt typischerweise als schmerzhafte unilaterale und dermatom-bezogene Hautrötung mit Bläschen in Erscheinung. Der Blaseninhalt ist infektiös. Therapeutisch kommt eine individuell angepasste Therapie mit Analgetika und Virustatika in Frage. Besondere Situationen stellen der Befall der Kopf- Hals- Region (Zoster ophthalmicus, Zoster oticus) und die postzosterische Neuralgie dar. Seit Dezember 2018 wird die Impfung mit dem Zoster- Totimpfstoff von der STIKO als Standardimpfung für alle Personen ab 60 Jahre empfohlen.

Herpes-simplex-Virus (HSV)- Infektion (LINK Herpes Simplex)

Die HSV- Infektion wird durch HSV-1 und HSV-2 ausgelöst. Beide HSV-Typen können orofaziale (v.a. HSV-1) und anogentiale (v.a. HSV-2) Infektionen verursachen. Man unterscheidet zwischen Primär- und Sekundärinfektion (= endogene Reaktivierung).

Skabies

Die „Skabies“ oder „Krätze“ wird durch die Infestation der Haut mit Skabiesmilben (Sarcoptes scabiei variatio hominis) hervorgerufen. Die Übertragung erfolgt über engen Hautkontakt. Typisch ist der verstärkt nächtlich auftretende Juckreiz. Oft lassen sich Komma-artige Milbengänge, erythematöse Papeln oder Krusten im Bereich der Fingerzwischenräume, Handgelenke und Intertrigines finden. Therapie der Wahl ist die topische Behandlung mit Permethrin 5% Creme sowie die Einhaltung spezifischer Hygienemaßnahmen. Eine Behandlung von Kontaktpersonen wird empfohlen, um einen „Ping-Pong-Effekt“ zu vermeiden.

Vorkommen und Übertragung

Die Skabies kommt weltweit vor und betrifft Personen jeden Alters, z.B.:

• Kleinkinder und deren Eltern
• Paare, Mitglieder einer Wohngemeinschaft
• pflegebedürftige Personen und deren Betreuer

In der Regel wird die Skabies durch direkten Haut-zu-Haut-Kontakt übertragen. Voraussetzung ist ein großflächiger und kontinuierlicher Kontakt von mindestens 5 bis 10 Minuten. Handschütteln, kurze Umarmungen, etc. sind daher ohne Risiko (Ausnahme: Scabies crustosa). Dennoch sollten Patienten mit Verdacht auf Skabies nur mit Handschuhen untersucht werden.

Klinisches Bild

Klinik

Impetigo contagiosa

• Kleinblasige und pustulöse Primäreffloreszenzen, anschließend Exsudation von eitrig-seröser Gewebeflüssigkeit
• Nach dem Eintrocknen: charakteristische honiggelbe Krusten
• Starker Juckreiz möglich
• Verbreitung durch Kratzen (mittels Autoinokulation)
• Meist selbstlimitierend

Herpes Zoster

• Prodromalstadium (häufig): unspezifische, variable Symptomatik mit reduziertem Allgemeinzustand, ggf. Fieber und neuropathischen Schmerzen
  • Schmerzcharakter: brennend, einschießend
  • Parästhesie, Allodynie
• Hautbefund: Dermatom-begrenztes, halbseitiges, umschriebenes Exanthem aus gruppiert stehenden Bläschen auf gerötetem Untergrund

verweis=https://infektiopedia.de/wiki/Datei:DGI:1541-1024_(3).jpgverweis=https://infektiopedia.de/wiki/Datei:DGI:1541-1024_(4).jpgverweis=https://infektiopedia.de/wiki/Datei:DGI:1541-1024_(5).jpg

• Dermatome: thorakal (55 %), Trigeminusregion (20 %), zervikal (11 %), lumbal (13 %) und sakral (2 %).
  • Sonderformen:
    • Multisegmentaler oder bilateraler Befall
    • Zoster sine herpete: Fehlen von Hautläsionen
    • Zoster generalisatus: Generalisierter Befall
    • Zoster ophthalmicus: Zoster des Auges mit Befall des N. ophthalmicus
    • Zoster oticus: Zoster des Ohrs, ggf. mit Befall des N. vestibulocochlearis und/oder N. facialis
    • Zoster mandibularis: mit Befall der oralen Schleimhäute und Zunge (Exemplarischer  Befund im New England Journal of Medicine unter DOI: 10.1056/NEJMicm1513572)

CAVE: Fehlinterpretation (lokalisationsabhängig) wie Herzinfarkt, Cholecystitis, akuter Rückenschmerz, Appendizitis, Zahnschmerzen, Glaukom etc. sind nicht selten

Herpes simplex virus

• Gruppiert stehende Bläschen auf gerötetem Untergrund

Herpetiform gruppierte, teils konfluierende, teils erodierte Bläschen auf erythematösem Untergrund. Begleitender Juckreiz und Spannungsgefühl. Mit freundlicher Genehmigung von: Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie, LMU München

• Spannungsgefühl, Juckreiz oder Schmerzen möglich
• selten Fieber und Schwellung der drainierenden Lymphknoten
• oft asymptomatisch
• Variable Lokalisation der primären kutanen Herpes simplex- Infektion, z.B.
  • Vulvovaginitis herpetica (Primärinfektion)
  • Balanitis herpetica (Primärinfektion)
  • Gingivostomatitis herpetica (Primärinfektion)
  • Herpes simplex labialis (recidivans) (Primär-/Sekundärinfektion)
  • Herpes genitalis recidivans (Primär-/Sekundärinfektion)
  • Eczema herpeticatum (generalisiert, z.B. bei atopischem Ekzem) (Primär-/Sekundärinfektion)

Skabies

Bei einer Erstinfestation erscheinen die ersten Symptome erst nach zwei bis fünf Wochen. Bei einer Reinfestation treten Symptome aufgrund der schon bestehenden Sensibilisierung auf Milbenprodukte bereits nach 24h auf.

Hautbefund:

• Typisch sind komma-artige, wenige Millimeter lange Milbengänge,
• multiple erythematöse Papeln und Vesikel
• Kratzartefakte bei äußerst starkem, vor allem nächtlich auftretenden Juckreiz.

Prädilektionsstellen

• Areale mit verhältnismäßig hoher Temperatur und dünner Hornschicht (Interdigitalfalten, Ellenbogenstreckseiten, Brustwarzenhof, Nabelregion, Gesäß, Genitalregion, Leisten, Knöchelregion).
• Die Kopfhaut ist normalerweise frei (Ausnahme: Kinder <3 Jahre).

Sonderform

Die hochinfektiöse Scabies crustosa (auch Scabies norvegica) kommt überwiegend bei immunsupprimierten, verwahrlosten oder auch dementen Patienten vor, auf denen sich die Milben ungehemmt vermehren können. Der ansonsten typische Juckreiz kann wegen der verminderten zellulären Immunantwort sehr gering sein. Das atypische Bild führt häufig zu Fehldiagnosen (z.B. Psoriasis, Ekzem etc.) und verzögerter Therapie mit Gefahr der Ansteckung vieler Mitmenschen. Bei unklaren Hautveränderung in o.g. Patientengruppe sollte daher trotz fehlender typischer Zeichen auch an eine Scabies gedacht werden!

Tipp: Ein eindrucksvoller Befund einer Scabies crustosa findet sich im New England Journal of Medicine unter: DOI: 10.1056/NEJMicm1616169)

Komplikationen

Impetigo contagiosa

• Invasive Weichteilinfektion (ulzerierende Impetigo = Ekthyma, Lymphangitis, Sepsis)
• Bei Infektion mit β-hämolysierenden Streptokokken: Akute postinfektiöse Glomerulonephritis (1-3 Wochen nach Infekt)

Epidemiologie

Impetigo contagiosa

• Inzidenz: 20/1000 Einwohner pro Jahr in Europa, Häufigkeitsgipfel im Kindesalter

Diagnostik

Impetigo contagiosa

Klinische Diagnose. Erregernachweis durch Abstrich aus intakter Blase oder Pustel.

Skabies

• Typische Hautveränderung mit massivem Juckreiz
• Umfeldanamnese
• Auflichtmikroskopie: gangartige Strukturen mit Nachweis von Milben
• Mikroskopischer Nachweis

Differentialdiagnosen

Herpes Zoster

• Erysipel (LINK ERYSIPEL)
• Herpes-simplex-Virus Infektion (siehe unten)
  

Herpes simplex virus

1. Typische Klinik

2. NAAT (Material: Abstrich, Gewebe): HSV 1 und HSV 2 differenziert bestimmen; ergänzende Serodiagnostik nur bei vermuteter Primärinfektion

Erreger

• Staphylococcus aureus (80% der Fälle)
• β-hämolysierende Streptokokken (10% der Fälle)
• Mischinfektionen (10% der Fälle) (2)

Therapie

Impetigo contagiosa

Medikamentöse Therapie

Leichte Ausprägung:

1. Antiseptische äußerliche Therapie:

• Polyhexanid-Gel/ Creme, Polyvidon- Gel, Octenidin- Lösung (Umschläge), Chlorhexidin- Gel.
• Keimlastreduktion durch antiseptische Waschlotionen (z.B. Baktolin oder Octenisan Waschlotion)

2. Antibiotische äußerliche Therapie:

• Fusidinsäure 2% Creme/Salbe (CAVE: nur gegen Staph. aureus wirksam)
• Retapamulin 1% Salbe (wirkt gegen Staph. aureus und Streptokokken, Datenlage noch eingeschränkt) (3)
• Mupirocin 2% Salbe sollte der MRSA- Eradikationstherapie vorbehalten bleiben!

Merke : Zur Vermeidung von Resistenzen ist die antiseptische der (ebenso leitliniengemäß empfohlenen) antibiotischen Therapie vorzuziehen.

Starke Ausprägung z.B. bei Patienten mit Neurodermitis:

• Cefalexin (Cephalosporin der Gruppe 1).
• Penicillinallergie: Clindamycin oder Makrolide

Tipp:

• Nässende Läsionen: Anwendung von Gel oder Umschlägen (austrocknend)
• Trockene Läsionen: Anwendung von Cremes- oder Salben

Hygienemaßnahmen

Abdecken befallener Hautpartien, sofern es die Lokalisation erlaubt (z.B. mit Mullgaze, Schlauchverband), um eine Übertragung von Bakterien zu vermeiden. Zusätzlich sollte eine gründliche Körperhygiene vorgenommen werden und kontaminierte Kleidung und Bettwäsche möglichst bei 60°C gewaschen werden.

Isolationsmaßnahmen

Für Kontaktpersonen zu Erkrankten sind verschärfte Hygienemaßnahmen (Handhygiene!) empfehlenswert. Nach § 34 IfSG dürfen Personen, die an Impetigo contagiosa, Scharlach oder sonstigen S.-pyogenes-Infektionen erkrankt oder dessen verdächtig sind, in Gemeinschaftseinrichtungen keine Lehr-, Erziehungs-, Pflege-, Aufsichts- oder sonstigen Tätigkeiten ausüben. Die Einschränkung der Tätigkeit bzw. des Besuchs der Gemeinschaftseinrichtung gilt, bis nach ärztlichem Urteil eine Weiterverbreitung der Krankheit nicht mehr zu befürchten ist.

Herpes simplex virus

Therapieindikationen

Der Herpes Zoster ist in der Regel selbstlimitierend. Bei Patienten mit Risiko für einen komplizierten Verlauf oder Komplikationen wird eine antivirale Systemtherapie empfohlen:

1. Zoster bei immunsupprimierten Patienten
2. Zoster im Kopf-Hals-Bereich (v.a. V1, V2, V3)
3. Zoster lokalisationsunabhängig mit

• mittelschweren und schweren Schmerzen
• hämorrhagischen oder nekrotischen Läsionen
• multisegmentalem Befall/ generalisiert
• aberrierenden Bläschen/Satellitenläsionen
• mukokutanem Befall

1. Zoster lokalisationsunabhängig bei Patienten ≥ 50 Jahren
2. Zoster bei Patienten mit prädisponierenden Hauterkrankungen (z. B. atopische Dermatitis)
3. Zoster bei Kindern und Jugendlichen unter Langzeittherapie mit topischen Steroiden

Merke: Bei Vorhandensein von Punkt 1, 2 oder 3 oder bei Kombination von ≥ 2 Punkten ist eine intravenöse Therapie der oralen Therapie vorzuziehen. Da die Therapieindikationen in der Literatur variieren handelt es sich letztendlich immer um eine Einzelfallentscheidung.

Therapievorschläge

Orale Therapie:

Aciclovir 800 mg p.o. 1-1-1-1-1 über 7 Tage, ab GFR <26 mL/min Dosisanpassung

Valaciclovir 1000 mg p.o. 1-1-1 über 7 Tage, ab GFR <50 mL/min Dosisanpassung

Famciclovir 500 mg p.o. 1-1-1 über 7 Tage, ab GFR <30 mL/min Dosisanpassung

Brivudin* 125 mg p.o. 1-0-0 über 7 Tage, keine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz

• *CAVE Rote-Hand-Brief zu Brivudin: Todesfälle infolge einer Arzneimittelwechselwirkung zwischen Brivudin und Fluoropyrimidinen (Fluorouracil (5-FU), Capecitabin, Tegafur, Flucytosin) (4)

Intravenöse Therapie:

• Aciclovir 7,5-10mg/kg KG 1-1-1 über 7 Tage, ab GFR <26 mL/min Dosisanpassung
• Zoster ophthalmicus mit intraokulärer Beteiligung: intravenöse Systemtherapie mit 10mg/kg KG Aciclovir 1-1-1 erwägen, Behandlungsdauer je nach ophthalmologischem Verlaufsbefund
• Zoster oticus mit Befall von Gesichts- und/oder Hör-, Gleichgewichtsnerven: intravenöse Systemtherapie mit 10mg/kg KG Aciclovir 1-1-1 erwägen, Behandlungsdauer je nach HNO- Verlaufsbefund

Analgetische Therapie:

Nach WHO- Stufenschema zur Vermeidung einer postzosterischen Neuralgie:

1. geringe Schmerzintensität: NSAIDs oder andere Nicht-Opioidanalgetika
2. mittlere Schmerzintensität: Kombination von Nicht-Opioidanalgetika mit schwach wirksamen Opioiden
3. starke Schmerzintensität: Kombination von Nicht-Opioidanalgetika mit stark wirksamen Opioiden
4. Bei neuropathischen Schmerzen: zusätzlich Antikonvulsiva wie Gabapentin oder Pregabalin

Postzosterneuralgie:

Schmerzen, die länger als drei Monate andauern, werden definitionsgemäß als postzosterische Neuralgie (PZN) bezeichnet. Die Anbindung des Patienten an eine schmerzmedizinische Abteilung zur Erstellung eines multimodalen Therapiekonzeptes wird empfohlen.

Topische Therapie:

Eine stadiengerechte topische Behandlung lindert Beschwerden und beugt Superinfektionen vor:

• Bei frischen Bläschen: antiseptische Gele, kühlende oder antiseptische Umschläge (z.B. Polihexanid Gel, Octenidinlösung) CAVE: keine Zinkoxidlotion/Lotio alba im Kopfbereich
• Bei verkrusteten Bläschen: aufweichende Cremes oder Salben (z.B. Polihexanid Creme oder Dexpanthenol Salbe)
• Bei Zoster ophthalmicus zusätzlich: b.B. Tränenersatzmittel 5x tgl. und je nach augenärztlichem Konsilbefund Aciclovir 3 % Augensalbe 5 x tgl. und/oder topische Steroide

Infektionsschutz und Krankenhaushygiene

Impfung

Seit Dezember 2018 empfiehlt die STIKO:

• allen Personen ab dem Alter von 60 Jahren die Impfung mit dem adjuvantierten Herpes-zoster-subunit-(HZ/su) Totimpfstoff als Standardimpfung (S).
• ausgewählten Personen ab einem Alter von 50 Jahren mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge einer Grundkrankheit die Impfung mit dem HZ/su-Totimpfstoff als Indikationsimpfung (I) (siehe Link: RKI Epidermiologisches Bulletin 50/2018)

Die Impfung besteht aus zwei Impfdosen, die im Abstand von mindestens zwei bis maximal 6 Monaten zu verabreichen sind.

Krankenhaushygiene

Die Kommission für Infektionsprävention und Krankenhaushygiene (KRINKO) empfiehlt für Patienten mit Herpes zoster:

• Isolierung im Einzelzimmer bis zur vollständigen Verkrustung aller Läsionen
• Ist eine Einzelzimmerisolierung nicht möglich ist: nach individueller Risikoabwägung gemeinsame Unterbringung mit Patienten mit dokumentierter Immunität gegen VZV

Skabies

Medikamentöse Therapie

Topisch: Permethrin 5% Creme als Mittel der Wahl in Europa bei gewöhnlicher Skabies (zugelassen ab dem 3. Lebensmonat, siehe Fachinformation)

• Anwendung: einmalig für 8-12 Std. auftragen (über Nacht), ggf. nach 7-14 Tagen wiederholen (bei Scabies crustosa obligat!)
• Anwendungsgebiet: gesamte Haut lückenlos vom Unterkiefer- und Retroaurikulär- Bereich abwärts
• Ausnahme bei Patienten < 3 Jahren und > 60 Jahre: Kopf unter Aussparung von Augen und Mundregion sollte mitbehandelt werden
• Nach der Einwirkzeit: Antiskabiotikum abduschen und nur neue Wäsche/ Bettwäsche verwenden.

Systemisch: Ivermectin oral (200 µg/kg Körpergewicht), in Deutschland seit April 2016 zugelassen (Scabioral® 3 mg)

Indikation Systemtherapie:

• Scabies crustosa, Immunsuppression, Therapieresistenz unter Permethrin
• Umstände, die eine suffiziente Lokaltherapie verhindern, z.B.: bettlägeriger adipöser Patient, starkes Ekzem mit Erosionen (CAVE Irritationen durch Permethrin Creme) oder kognitive Einschränkungen
• Ggf. Wiederholung nach 7-14d (v.a. Scabies crustosa!)
• Weitere Informationen, Kontraindikationen, Nebenwirkungen: siehe Fachinformation

Supportive Therapie

• Orale Antihistaminika bei starkem Juckreiz
• Bei postscabiösem Ekzem oder starkem Juckreiz: Prednicarbat (z.B. Dermatop® Creme 2,5 mg/g) 1–2x/Tag dünn auf betroffene Areale auftragen, nach 1-2 Wochen ausschleichen
• Rückfettende Pflege, da Permethrin Creme austrocknend und reizend wirkt

Hygienemaßnahmen

• Kleider, Bettwäsche, Handtücher oder andere Gegenstände mit längerem Körperkontakt (Blutdruckmanschette, Pantoffeln, Stofftiere, etc.) bei mindestens 50 °C für wenigstens 10 Minuten waschen oder mit Hilfe eines Heißdampfgeräts dekontaminieren.
• Alternativ: kontaminierte Gegenstände und Textilien in luftundurchlässigen Plastiksäcken für 72 Stunden bei konstanter Raumlufttemperatur lagern.

Die beiden häufigsten Ursachen für eine aktive Skabies trotz Behandlung sind

1. Anwendungsfehler bei der Behandlung und
2. eine erneute Infestation durch nicht ausreichend behandelte oder nicht erkannte Kontaktpersonen („Ping-Pong-Effekt“).

Isolationsmaßnahmen

• Hinweis: Herkömmliche Hände-Desinfektion gegen Skabiesmilben wirkungslos.
• Einfache Skabies: keine Isolationspflicht. Bei medizinischen Untersuchungen, Eingriffen oder Pflegemaßnahmen mit möglichem Körperkontakt Tragen von Schutzkleidung (Handschuhe, Schutzkittel).
• Patienten mit Scabies crustosa (hochkontagiös): Isolationpflicht bis Abschluss wiederholter Behandlung (also nach 7-14 Tagen).

Quellen

Impetigo contagiosa

1. Sunderkötter C, Becker K. Frequent bacterial skin and soft tissue infections: diagnostic signs and treatment. JDDG J der Dtsch Dermatologischen Gesellschaft. 2015 Jun;13(6):501–26.

2. Nardi NM, Schaefer TJ. Impetigo. StatPearls. StatPearls Publishing; 2020.

3. Hofmann H, Schnopp C. Kinderdermatologie: Aktuelle Aspekte bakterieller Hautinfektionen im Kindesalter. Der Hautarzt. 2009 Mar 25;60(3):183–93.

4. Koch L, Cerpes U, Binder B, Cerroni L. Disseminated bullous impetigo in atopic dermatitis (‘eczema staphylococcatum’). J Eur Acad Dermatology Venereol. 2020 Dec 21;jdv.17043.

5. RKI. Streptococcus pyogenes-Infektionen [Internet]. 2018 [cited 2021 Jan 31]. Available from: https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Streptococcus_pyogenes.html

Herpes

1. Gross GE, Eisert L, Doerr HW, Fickenscher H, Knuf M, Maier P, et al. S2k guidelines for the diagnosis and treatment of herpes zoster and postherpetic neuralgia. J Dtsch Dermatol Ges. 2020 Jan;18(1):55–78.

2. Werner RN, Nikkels AF, Marinović B, Schäfer M, Czarnecka-Operacz M, Agius AM, et al. European consensus-based (S2k) Guideline on the Management of Herpes Zoster - guided by the European Dermatology Forum (EDF) in cooperation with the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV), Part 1: Diagnosis. J Eur Acad Dermatology Venereol. 2017 Jan 1;31(1):9–19.

3. Werner RN, Nikkels AF, Marinović B, Schäfer M, Czarnecka-Operacz M, Agius AM, et al. European consensus-based (S2k) Guideline on the Management of Herpes Zoster - guided by the European Dermatology Forum (EDF) in cooperation with the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV), Part 2: Treatment. J Eur Acad Dermatology Venereol. 2017 Jan 1;31(1):20–9.

4. EMA, BfArM. Brivudinhaltige Arzneimittel: Potenziell tödliche Toxizität von Fluoropyrimidinen bei der Anwendung kurz vor, gleichzeitig mit oder innerhalb von 4 Wochen nach Ende der Behandlung mit Brivudin [Internet]. Rote Hand Brief. 2020 [cited 2021 Feb 1]. Available from: www.galenpharma.de

Skabies

1. Tarbox M, Walker K, Tan M. Scabies. JAMA. 2018 Aug 14;320(6):612.

2. Cassell JA, Middleton J, Nalabanda A, Lanza S, Head MG, Bostock J, et al. Scabies outbreaks in ten care homes for elderly people: a prospective study of clinical features, epidemiology, and treatment outcomes. Lancet Infect Dis. 2018 Aug 1;18(8):894–902.

3. Feldmeier H, Fölster-Holst R, Geisel B, Klinke-Rehbein S, Nast A, Philipp S, et al. S1-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Skabies.

4. RKI. Skabies (Krätze) [Internet]. [cited 2021 Jan 17]. Available from: https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Skabies.html

5. Knop, M., Alelq, N., Kubieniec, M.E. et al. Dermatosen an Händen und Füßen bei Kindern. Hautarzt 72, 215–224 (2021).