Opportunistische Infektionen/Kryptokokkose

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Kapitelinformationen
Stand: Juni 2021
Kapitelleitung: Oliver Cornely
Autor:innen: Jochen Schneider
Reviewer:innen: Christoph Spinner, Christoph Lübbert
Beteiligte Fachgesellschaften:
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Abstract bearbeiten

Die Kryptokokkose ist eine schwere lebensbedrohliche Infektion, welche sowohl bei Patient:innen mit intaktem als auch geschwächtem Immunsystem auftreten kann. In der Regel manifestiert sie sich jedoch als klassische opportunistische Infektion bei immunsupprimierten Patient:innen. In der Mehrzahl der Fälle wird sie durch Cryptococcus neoformans verursacht, einem Pilz, der ubiquitär z.B. in Taubenkot oder im Erdreich vorkommt und den Menschen meistens via Aerosolinhalation infiziert. Infektionen durch Cryptococcus gattii erfahren in den letzten Jahren zunehmende Bedeutung und sind vor allem in (sub)tropischen Ländern verbreitet. Im Vergleich zu Cryptococcus neoformans scheint Cryptococcus gattii virulenter zu sein, da auch immunkompetente Personen erkranken. Obwohl Kryptokokken alle Organe infizieren können, weisen sie eine besonders hohe Affinität für das zentrale Nervensystem (ZNS) auf (Neurotropismus), die ausschlaggebend für die hohe Letalität dieser Erkrankung ist. Eine gefürchtete Komplikation ist eine Liquorabflusstörung mit konsekutiver Hirndrucksteigerung, die durch die massenhafte Aggregation von Kryptokokken an den Granulationes arachnoideales im Subarachnoidalraum verursacht wird. Zur Behandlung der Kryptokokkose können liposomales Amphotericin B, Voriconazol, Fluconazol, Itraconazol oder Flucytosin eingesetzt werden, wohingegen Echinocandine keine Wirkung gegen Kryptokokken aufweisen.


Inhaltsverzeichnis

Klinisches Bild

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Klinische Situationen

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Die pulmonale Form der Kryptokokkose kann sich klinisch in unterschiedlichen Schweregraden manifestieren - von der asymptomatischen Kolonisation, über eine moderate Pneumonie bis hin zum Acute Respiratory Distress Syndrom (ARDS). Auch radiologisch kann sich die pulmonale Kryptokokkose sehr unspezifisch präsentieren. Es zeigen sich solitäre oder multiple Noduli, segmentale oder lobuläre Konsolidierungen, Kavernen oder diffuse interstitielle Infiltrate. Das Auftreten von Pleuraergüssen ist eher untypisch für eine Kryptokokkose. Husten, Hämoptysen, Dyspnoe sowie ein pleuritischer Thoraxschmerz können als klinische Symptome auftreten. Die pulmonale Form der Kryptokokkose manifestiert sich klinisch signifikant häufiger bei Nicht-HIV-bedingter Immunsuppression.[1]

Die dermale Form der Kryptokokkose kann entweder im Rahmen einer disseminierten Kryptokokkose oder eines Inokulationstrauma entstehen. Die Inzidenz von kutanen Läsionen bei der AIDS-assozierten disseminierten Kryptokokkose liegt bei ca. 6%, wohingegen 10% bis 15% der Patient:innen mit einer disseminierten Kryptokokkose infolge einer Organtransplantation oder Hochdosis-Steroidtherapie eine dermale Beteiligung aufweisen. Insbesondere Patient:innen unter einer Therapie mit Tacrolimus haben ein erhöhtes Risiko, eine dermale Kryptokokkose zu entwickeln, da sich zwar eine temperaturabhängige Wirkung gegen Kryptokokken zeigt, diese jedoch in niedrig temperierten Körperarealen abnimmt[2]. Die kutanen Läsionen präsentieren sich initial als schmerzlose Mollusken (mit zentraler Delle) bzw. akneähnlichen Papeln, die im Verlauf nekrotisieren.

Andere klinische Manifestationen einer disseminierten Kryptokokkose: Die Beteiligung des Urogenitaltrakts ist häufig und verläuft meistens klinisch asymptomatisch[2]. Eine Knochenbeteiligung tritt in weniger als 10% der disseminierten Kryptokokkosen auf. Insbesondere die Wirbelkörper, der Schädel sowie die Epiphysen der langen Knochen sind betroffen[2].

Leitsymptome

Klinisches Bild/Leitsymptome bearbeiten

Aufgrund des Neurotropismus von Kryptokokken weisen Patient:innen häufig als Leitsymptome die typischen Zeichen einer subakuten Meningitis (Nackensteifigkeit, Kopfschmerzen, Fieber) auf. Dabei kann die klinische Symptomatik initial über mehrere Wochen sehr gering ausgeprägt sein, so dass Patient:innen erst im Verlauf zunehmende neurologische Beschwerden wie Hirndruckzeichen (Übelkeit, Erbrechen, Sehstörungen, starke Kopfschmerzen) oder Hirnnervenausfälle entwickeln. Bei immunsupprimierten Patient:innen können die typischen klinischen Zeichen einer Meningitis aufgrund der abgeschwächten inflammatorischen Antwort auch fehlen. Ca. 1/3 der Patient:innen mit einer ZNS-Manifestation haben eine okuläre Beteiligung, wobei das Papillenödem (Klinik: verschwommenes Sehen, Doppelbilder, Hirndruckzeichen) am häufigsten auftritt, gefolgt von einem partiellen oder totalen Sehverlust (infolge einer Atrophie des Nervus opticus durch einen erhöhten intrakraniellen Druck) oder einer Neuritis nervi optici (bedingt durch Invasion von Kryptokokken in den Sehnerv).

Epidemiologie

Klinisches Bild/Epidemiologie bearbeiten

Die Kryptokokkose ist eine klassische opportunistische Infektion, die durch Cryptococcus neoformans/gattii verursacht wird. Personen mit HIV im Stadium AIDS, langfristiger Kortikosteroidtherapie, Zustand nach Organ- oder allogener Stammzelltransplantation sind vor allem gefährdet. Bei Menschen mit HIV nimmt das Risiko einer Kryptokokkose deutlich zu, je ausgeprägter der Immundefekt (also je niedriger die CD4-Zellzahl) ist. Insbesondere gilt dies ab einer CD4-Zellzahl < 100/µl3. Eine Behandlung mit monoklonalen (v.a. TNF-alpha) Antikörpern (z.B. Infliximab[3], Adalimumab[4], Alemtuzumab[5]) oder mit Tyrosinkinaseinhibitoren (z.B. Ibrutinib[6]) ist ebenfalls mit einem erhöhten Risiko für eine Kryptokokkose assoziiert.

Prognose

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Die Kryptokokkenmeningitis ist eine lebensbedrohliche Infektionserkrankung. Die Mortalität liegt in den Entwicklungsländern deutlich höher als in den Industrienationen (70% versus 9%)[7]. Prognostisch ungünstige Faktoren sind ein hoher CrAg-Titer (≥ 1:1024)[8], Bewusstseinsstörung[9], bakterielle Koinfektionen[8], Leberzirrhose[10], respiratorisches Versagen[11] sowie ein erhöhter Liquoröffnungsdruck[11].

Diagnostik

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Diagnosekriterien

Diagnostik/Diagnosekriterien bearbeiten

Der kulturelle Nachweis von Kryptokokken stellt den Goldstandard für die Diagnose einer Kryptokokkose dar und sollte somit bei Verdacht auf eine Kryptokokkose immer durchgeführt werden. Auf Sabouraud-Agar kann man in der Regel Kryptokokken innerhalb von 3 Tagen nachweisen; bei sehr geringer Erregerlast kann die kulturelle Anzucht jedoch bis zu 14 Tagen dauern. Das Kryptokokkenantigen (CrAg) aus dem Serum hat sich aufgrund seiner exzellenten Sensitivität und Spezifität sowie seiner einfachen Handhabung (ELISA/Lateral-flow Assay) als Screeningtest in der Routinediagnostik etabliert. Ergänzend hierzu kann ein Tuschepräparat (mit „Indian Ink“) aus Liquor zur Mikroskopie durchgeführt werden.

Diagnostische Schritte

Diagnostik/Diagnostische Schritte bearbeiten
Maßnahme Indikation Kommentar
Liquorpunktion (LP) Erforderlich in Abhängigkeit von Klinik und Diagnostik zur Abklärung einer Kryptokokken-meningitis (KM) Eine LP sollte durchgeführt werden bei:

1) ZNS- Symptomen

2) bei allen Patient:innen mit positivem Serum CrAg +/- positiver Fungämie (Blutkultur) +/- positiven Biopsien.

Unabhängig vom Liquorbefund sollte immer eine CrAg-Bestimmung, ein Tuschepräparat und eine kulturelle Anzucht erfolgen, da eine Zellzahlerhöhung im Liquor bei entsprechender Immunsuppression auch fehlen kann[12]. Eine lymphozytäre Pleozytose mit einem erhöhten Eiweiß und einer erniedrigten Glukose ist ein typischer Liquorbefund einer KM.

Kryptokokken-Antigen CrAg Immer erforderlich (Screeningtest) aus Serum bei schwerer Immunsuppression (HIV CD4 < 200/µl)[13] Das CrAg weist in der Regel eine sehr hohe Sensitivität und Spezifität auf. Ein negatives Serum CrAg schließt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Kryptokokkeninfektion aus[14]. Die Höhe des Serum CrAg-Titers korreliert mit der Erregerlast / Erkrankungsschwere und der Wahrscheinlichkeit für eine ZNS-Infektion[15].
Kultur Immer erforderlich Eine Kultur aus Blut / Liquor / Biopsie sollte immer durchgeführt werden (Goldstandard).
cMRT/cCT/CT-Thorax/Abdomen Erforderlich in Abhängigkeit von Klinik und Diagnostik Eine (cerebrale) Bildgebung sollte durchgeführt werden bei:

1) (fokal) neurologischer Symptomatik

2) positivem Serum CrAg.

Insbesondere bei einem positivem CrAg ohne Meningitisnachweis sollte eine komplette Bildgebung des Körpers durchgeführt werden, um Kryptokokkome auszuschließen[16].

Bronchoalveoläre Lavage (BAL) Ggf. erforderlich in Abhängigkeit von Klinik und Diagnostik Bei Nachweis von Infiltraten sollte eine BAL mit einer kulturellen Anlage auf Kryptokokken durchgeführt werden.

Differentialdiagnosen

Diagnostik/Differentialdiagnosen bearbeiten
Differentialdiagnose der cerebralen Kryptokokkose (Bildgebung und Liqorbefund), modifiziert nach Tan et al.[17]
Differntialdiagnose Verdrängender Effekt CD4-Zellzahl (HIV) Anteil solitäre Läsionen Lokalisation Enhancement im cCT / cMRT Sonstige Merkmale Liquorbefund
Zerebrale Toxoplasmose Häufig < 200/µl Häufig multiple Läsionen Frontal, Basalganglien, parietal Häufig ringförmiges Enhancement
  • Durchmesser 1-2 cm      
  • Zeit von Symptombeginn bis zur klinischen Präsentation: Tage
  • Eine negative Toxoplasmose-Serologie macht eine cerebrale Toxoplasmose unwahrscheinlich, ist jedoch kein Auschlusskriterium.
  • Zellpopulation: Normal bis lymphozytäre Pleozytose
  • Glucose: Normal bis erniedrigt
  • Protein: Normal bis erhöht
  • Sonstiges: Toxoplasmose PCR aus dem Liquor – Sensitivität 50-80% und Spezifität 100%
Progressiv multifokale Leukenzephalopathie (PML) Selten < 100/µl, gelegentlich auch höher Häufig solitär (50%) Subcortical weisse Substanz, Cerebellum, Hirnstamm Ca. 25% mit Enhancement (insbesondere bei IRIS)
  • S>(T2 Wichtung): Hyperintense Areale in der weissen Substanz
  • (T1-Wichtung): Hypointense Läsionen mit Aussprachung der Kortikalis      
  • Zeit von Symptombeginn bis zur klinischen Präsentation: Wochen bis Monate, selten akut mit dem Bild eines Apoplex
  • Zellpopulation: Normal bis selten lymphozytäre Pleozytose   
  • Glucose: Normal
  • Protein: Normal bis erhöht
  • Sonstiges: JC-PCR aus dem Liquor – Sensitivität 50-90% und Spezifität 90-100%
Lymphom des ZNS Häufig < 100/µl Häufig solitär (50%) Periventrikulär, frontal, Cerebellum, temporal Häufig, heterogenes Enhancement
  • In der Regel > 3cm Durchmesser
  • Zeit von Symptombeginn bis zur klinischen Präsentation: Wochen
  • Zellpopulation: Normal bis lymphozytäre Pleozytose, FACS-Analyse – Nachweis von monoklonalen Lymphozyten
  • Glucose: Normal
  • Protein: Normal bis erhöht
  • Sonstiges: EBV-PCR aus dem Liquor – Sensitivität 100% und Spezifität 50%.
CMV-Infektion Nein < 50/µl - Periventrikulär Enhancement
  • In > 50% der Fälle unauffälliges MRT
  • Zeit von Symptombeginn bis zur klinischen Präsentation: Tage
  • Zellpopulation: Normal, selten erhöhte Neutrophilenzahl
  • Glucose: Normal
  • Protein: Normal bis erhöht
  • Sonstiges: CMV-PCR aus dem Liquor – Sensitivität > 90% und Spezifität >90%
Zerebrale Kryptokokkose Kommunizierender Hydrocephalus durch erhöhten intrakranialer Druck < 100/µl, (selten < 200/µl) Häufig multiple Läsionen (Kryptokokkome) Basalganglien Leptomeningeales Enhancement, insbesondere bei IRIS
  • Häufig „ punched-out” zystische Läsionen
  • Zeit von Symptombeginn bis zur klinischen Präsentation: Tage
  • Zellpopulation: Normal bis lymphozytäre Pleozytose
  • Glucose: Normal bis erniedrigt
  • Protein: Normal bis erhöht
HSV-Infektion Minimal Variabel - Temporallappen Häufig Enhancement
  • Beteiligung des Hirnstamms, Kleinhirn, Diencephalon und der periventrikulären Regionen.
  • Zeit von Symptombeginn bis zur klinischen Präsentation: Tage
  • Zellpopulation: In der Regel lymphozytäre Pleozytose
  • Glucose: Normal
  • Protein: Normal bis erhöht
Tuberkulose des ZNS Hydrocephalus möglich Variabel Tuberkulome treten häufig multiple auf TB- Meningitis: Infratentoriell mit Basalganglien-/Corticalinfarkten 50% basales Enhancement
  • Hämorrhagien, Tuberkulome oder Abszesse möglich
  • Zeit von Symptombeginn bis zur klinischen Präsentation: Tage bis Wochen
  • Zellpopulation: In der Regel lymphozytäre Pleozytose
  • Glucose: Erniedrigt
  • Protein: Normal bis deutlich erhöht
  • Sonstiges: Laktat erhöht, schwere Schrankenstörung, IGA-Dominanz(Immunglobulinsynthese), häufig auch pulmonale Beteiligung (CT-Thorax)
Hirnabszess Möglich Variabel Sowohl solitär als auch multiple Läsionen z.B. im Rahmen einer Endokarditis möglich Supratentoriell, insb. im Frontal- und Parietallappen, subkortikal T1-Sequenz mit KM: ringförmiges Enhancement
  • DWI-Sequenz: Hyperintenses zentrales Areal
  • Zeit von Symptombeginn bis zur klinischen Präsentation: Tage
 bei begleitender Meningitis
  • Zellpopulation: In der Regel granulozytäre Pleozytose
  • Glucose: Erniedrigt
  • Protein: Normal bis deutlich erhöht            


Erreger

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Klinisch relevante Kryptokokkenspezies sind Cryptococcus neoformans und Cryptococcus gattii. Cryptococcus neoformans ist weltweit der häufigste Erreger der Kryptokokkose und wird in die Subspezies Cryptococcus neoformans var. neoformans und Cryptococcus neoformans var. grubii unterteilt. Cryptococcus gattii erlangte in den letzten Jahren zunehmend Bedeutung. Cryptococcus gattii ist vor allem in den (sub)tropischen Ländern verbreitet. Infektionen durch Cryptococcus gattii treten gehäuft bei immunkompetenten Personen auf[18]. Patient:innen, die mit C. gattii infiziert sind, zeigen häufiger Symptome aufgrund entzündlicher Läsionen im Gehirn oder in der Lunge (Kryptokokome)[19].

Therapie

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Hirndrucktherapie

Eine Kryptokokkenmengitis führt sehr häufig (> 50%) zu einem erhöhten Hirndruck[20],[21], da Kryptokokken sich an die Granulationes arachnoideales im Subarachnoidalraum anlagern und diese mit ihren schleimigen Polysaccharidkapseln verkleben und somit die Liquorresorption behindern können. Ein erhöhter Hinrdruck kann dabei auch ohne eine entsprechende klinische Hirndrucksymptomatik (Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Verwirrtheit, Papillenödem oder Visuseinschränkungen) vorliegen, sodass bei einer Kryptokokkenmeningitis der Liquoröffnungsdruck immer zum Zeitpunkt der Diagnosestellung gemessen werden sollte[21].

CAVE: Bei klinischen Zeichen eines erhöhten Hirndrucks (fokal neurologische Defizite bzw. Vigilanzstörung) sollte vor Liquorpunktion eine cerebrale Bildgebung erfolgen, um eine drohende Herniation auszuschließen.


Bei einem Liquoröffnungsdruck ≥25 mmHg oder bei einer entsprechenden Hirndrucksymptomatik sollte Liquor abgelassen werden, bis ein normaler Liquoröffnungsdruck (≤20 mmHg) erreicht oder bei extrem hohen Werten der Liquoröffnungsdruck um 50% reduziert ist. Im Falle eines persistierenden Liquoröffnungsdrucks ≥25 mmHg sollten Liquorentlastungspunktionen täglich wiederholt werden, bis sich der Liquoröffnungsdruck über einen Zeitraum von > 2 Tage normalisiert bzw. die klinische Symptomatik zurückgebildet hat[22]. Die Anlage einer externen Ventrikeldrainage ist bei persistierendem erhöhten Hirndruck trotz repetitiven Liquorentlastungenpunktion ggf. zu diskutieren[22]. In seltenen Fälle ist die Anlage eines ventrikulo-peritonealen Shunts notwendig. Eine medikamentöse Hirndrucktherapie (Mannitol, Acetazolamid) wird nicht empfohlen[20],[22].

HIV-Koinfektion

Eine Verzögerung der antiretroviralen Therapieeinleitung (ART) von mindestens 4 Wochen nach Beginn einer spezifischen Kryptokokkentherapie wird empfohlen[23][24], um das Risiko eines Immunrekonstitutionssydrom (IRIS) zu minimieren. Bei schwerer Kryptokokkeninfektion sollte ggf. der ART-Start erst 6 bis 8 Wochen nach Beginn der Kryptokokkenbehandlung erfolgen[24]. Das IRIS tritt bei der Kryptokokkose relativ häufig (ca. 30%), in der Regel innerhalb der ersten 3 (-12) Monaten nach ART-Einleitung auf[25]. Neben einer adäquaten Senkung des Liquoröffnungsdrucks kann auch der Einsatz einer Steroidtherapie zur Behandlung des IRIS in Erwägung gezogen werden. Meistens wird eine Therapie mit Prednisolon 1 mg/kg Körpergewicht für 2 Wochen bzw. bis Symptombesserung mit anschließender Reduktion (Tapering) über 2-6 Wochen empfohlen[26],[27].


Kryptokokkeninfektionen ohne ZNS-Beteiligung
  • Asymptomatische Antigenämie: Eine asymptomatische Antigenämie mit positivem CrAg im Liquor oder einer Fungämie (positive Blutkultur) ist wie eine Kryptokokkenmeningitis bzw. disseminierte Kryptokokkose zu behandeln. Eine asymptomatische Antigenämie ohne positives CrAg/positiver Kultur im Liquor oder Fungämie (negative Blutkultur) kann mit Fluconazol 400 mg/d bis zur Immunrekonstitution behandelt werden[22].
  • Pulmonale Kryptokokkose: Bei schwerem Verlauf (ARDS) entspricht die Therapie der Behandlung der Kryptokokkenmeningitis. Eine Steroidtherapie ist im Falle eines schweren ARDS in Erwägung zu ziehen. Bei milder oder moderater pulmonalen Kryptokokkose ohne diffuse pulmonale Infiltrate bzw. schwerer Immunsuppression wird nach Ausschluss einer disseminierten Kryptokokkose bzw. ZNS-Beteiligung eine Therapie bestehend aus Fluconazol 400 mg/Tag über (6–)12 Monate als ausreichend erachtet[20][22]. Bei therapierefraktären pulmonalen Veränderungen sollte ggf. eine chirurgische Resektion diskutiert werden[22].
  • Disseminierte Kryptokokkose: Die Behandlung einer Fungämie oder einer disseminierten Kryptokokkose definiert als 1) Manifestation der Kryptokkokose bei mindestens zwei nicht benachbarten Körperarealen und/oder 2) hoher Erregerlast (CrAg-Titer ≥1:512) entspricht der Therapie einer ZNS-Kryptokokkose[22].
  • Lokalisierte Kryptokokkose: (z.B. dermale Kryptokokkose): Nach Ausschluss einer ZNS-Beteiligung, disseminierter Kryptokokkose, Fungämie sowie schwerer Immunsuppression kann eine lokalisierte Kryptokokkose (Definition: Manifestation der Kryptokokkose nur an einer Körperstelle) mit Fluconazol 400 mg/Tag über 6–12 Monate behandelt werden[22]. Gemäß der WHO-Leitlinie wird bei HIV-Infizierten eine Therapie mit Fluconazol 800 mg/Tag über 2 Wochen (Induktionsphase), gefolgt von Fluconazol 400 mg/Tag über 6-8 Wochen (Konsolidierungsphase) mit anschließender Erhaltungstherapie mit Fluconazol 200 mg/Tag empfohlen[23].


Kryptokokkome Cerebrale Kryptokokkome sind mit einer deutlich erhöhten Morbidität assoziiert. Die Therapie ist identisch zur Behandlung der Kryptokokkenmeningitis, wobei eine mindestens 6-wöchige Induktionstherapie, gefolgt von einer Konsolidierungs-/Erhaltungstherapie mit Fluconazol 400-800 mg/d für 6-18 Monaten empfohlen wird. Ergänzend hierzu kann bei einer raumfordernden Wirkung eine additive Kortikosteroidtherapie bzw. bei Kryptokokkomen > 3 cm eine chirurgische Sanierung sinnvoll sein[22].

Steroidtherapie Generell wird eine Steroidtherapie nicht empfohlen[23]. Zur Therapie eines Immunrekonstitutionssyndroms (IRIS), Kryptokokkoms mit raumfordernder Wirkung oder ARDS kann der Einsatz von Steroiden notwendig sein.

Therapiemonitoring Während der Induktionstherapie sollte das Therapieansprechen klinisch (Verlauf der Fiebersymptomatik, Kopfschmerzen oder andere klinische Zeichen einer Hirndrucksymptomatik) täglich evaluiert werden. 2 Wochen nach Therapieeinleitung wird eine erneute Liquorpunktion zur Evaluation des mikrobiologischen Ansprechens (Liquorkultur) empfohlen[28]. Bei klinischem Ansprechen und sterilem Liquor kann auf eine Konsolidierungstherapie umgestellt werden[20]. Eine Bestimmung des CrAg zur Verlaufskontrolle wird nicht empfohlen[28].

  1. WEITERLEITUNG DGI:Opportunistische Infektionen/Kryptokokkose/Therapie/Kalkulierte Therapie

Kalkulierte Therapie

Therapie/Kalkulierte Therapie bearbeiten
Klinische Situation Präferenz Substanz Dosierung Dauer Kommentar
Induktionstherapie Therapie der 1. Wahl Liposomales Amphotericin B 1 x 3-4 mg/kg i.v./pro Tag ≥ 2 Wochen
  • Cave: Liposmales Amphotericin B engmaschige Kontrollen von Kalium, Magnesium, Kreatinin und Hämoglobin.
  • Falls Flucytosin nicht mit liposomalem Amphotericin B kombiniert werden kann, ist auch eine Monotherapie mit liposomalem Amphotericin B über 4-6 Wochen oder eine Kombinationstherapie mit Fluconazol möglich[29].
Flucytosin 100 mg/kg aufgteilt in 4 Einzeldosen pro Tag
  • Cave: engmaschige Blutbildkontrollen (Panzytopenie).
  • Keine Anwendung von Brivudin bei Flucytosin.
Therapie der 2. Wahl

(WHO-Schema[30])

Fluconazol 1200 mg/Tag* ≥ 2  Wochen *Gemäß der IDSA/CDC Leitlinie kann auch eine geringer Fluconazoldosis (400-800mg/Tag) in Kombination mit Flucytosin gewählt werden.
  • Falls Flucytosin nicht mit Fluconazol kombiniert werden kann, ist  Monotherapie mit Fluconazol 1200mg/Tag möglich[31].
Flucytosin 100 mg/kg aufgteilt in 4 Einzeldosen pro Tag
  • Cave: engmaschige Blutbildkontrollen (Panzytopenie).  
  • Keine Anwendung von Brivudin bei Flucytosin.
Konsolidierungstherapie Therapie der 1. Wahl[30] Fluconazol 800 mg/Tag ≥ 8 Wochen
Konsolidierungstherapie Therapie der 2. Wahl[32] Itraconazol 200mg 2 x tgl. ≥ 8 Wochen
  • Bei Itraconazol sollte ein therapeutisches Drugmonitoring (TDM) durchgeführt werden[29].
Erhaltungstherapie (Sekundärprophylaxe) Therapie der 1. Wahl Fluconazol 200 mg/Tag ≥ 12 Monte
Erhaltungstherapie (Sekundärprophylaxe) Therapie der 2. Wahl[31][32] Itraconazol 200mg 2 x tgl. ≥ 12 Monte
  • Bei Itraconazol sollte ein therapeutisches Drugmonitoring (TDM) durchgeführt werden[29].


Prophylaxe und Prävention

Prophylaxe und Prävention bearbeiten

Primärprophylaxe: Eine medikamentöse Primärprophylaxe wird nicht generell empfohlen[33][34]. In Gebieten mit hoher Zahl HIV-Infizierter, begrenzter Verfügbarkeit einer antiretroviralen Therapie und/oder Resistenzen gegen antiretrovirale Medikamente kann eine regelmäßige Serum CrAg Testung erfolgen

Sekundärprophylaxe: Die Sekundärprophylaxe (Erhaltungstherapie) bei Z.n. schwer verlaufender Kryptokokkose (z.B. disseminierte Kryptokkokose, ZNS-Kryptokokkose) kann nach einer Therapiedauer von mindestens 12 Monaten unter folgenden Voraussetzungen beendet werden:

  • Bei HIV-Infektion: CD4-Zellzahl > 100/µl und HI-VL unter der Nachweisgrenze > 3 Monate[35][36].
  • Z.n. adäquater Induktions- und Konsolidierungstherapie.
  • Serum CrAg ≤1:512 oder nicht zunehmend[34].
  • Reduktion der medikamentösen Immunsuppression bei transplantierten Patient:innen, falls vertretbar.

HIV: Bei erneut sinkender CD4-Zellzahl < 100/µl sollte wieder mit einer Erhaltungstherapie (Sekundärprophylaxe) begonnen werden[35][36].

Weiterführende Literatur und Hilfestellungen

Weiterführende Literatur und Hilfestellungen bearbeiten

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2. Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America | Clinical Infectious Diseases | Oxford Academic. Accessed November 7, 2021. https://academic.oup.com/cid/article/50/3/291/392360

3. Spec A, Mejia-Chew C, Powderly WG, Cornely OA. EQUAL Cryptococcus Score 2018: A European Confederation of Medical Mycology Score Derived From Current Guidelines to Measure QUALity of Clinical Cryptococcosis Management. Open Forum Infect Dis. 2018;5(11):ofy299. doi:10.1093/ofid/ofy299

4. Guidelines for the diagnosis, prevention and management of cryptococcal disease in HIV-infected adults, adolescents and children. Accessed November 7, 2021. https://www.who.int/publications-detail-redirect/9789241550277

5. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents. :495.

6. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opp.pdf. Accessed November 7, 2021. https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/documents/Adult_OI.pdf

7. Tan IL, Smith BR, von Geldern G, Mateen FJ, McArthur JC. HIV-associated opportunistic infections of the CNS. Lancet Neurol. 2012;11(7):605-617. doi:10.1016/S1474-4422(12)70098-4

8. Govender NP, Meintjes G, Mangena P, et al. Southern African HIV Clinicians Society guideline for the prevention, diagnosis and management of cryptococcal disease among HIV-infected persons: 2019 update. South Afr J HIV Med. 2019;20(1):1030. doi:10.4102/sajhivmed.v20i1.1030


Quellen

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Einzelnachweise

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