Blutstrominfektion/Gram-positive Bakterien/Enterokokken

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Kapitelinformationen
Stand:	August 2022
Kapitelleitung:	Sören Becker
Autor:innen:	Claudia Haltern, Annette Hennigs, Marc Fabian Juzek-Küpper, Philipp Köhler, Irit Nachtigall
Reviewer:innen:	Harald Seifert
Beteiligte Fachgesellschaften:
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Abstract bearbeiten

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Enterokokken sind Katalase-negative, Gram-positive fakultativ anaerobe Kokken. Sie sezernieren mehrere Enzyme, die bei Invasion, Etablierung und der Wirtsschädigung eine Rolle spielen (z.B. Hyaluronidase und Zytolysin A). Sie gehören zur Normalflora des Gastrointestinaltrakts, können jedoch bei Auftreten in anderen Lokalisationen zu teilweise schweren Infektionen führen. Es handelt sich dabei häufig um endogene Infektionen (z.B. Translokation aus dem Darm). Enterokokken können eine Vielzahl klinischer Krankheitsbilder verursachen, u.a. Peritonitis, Harnwegsinfektionen, aber auch Endokarditiden und Gefäßprothesen- oder sonstige Fremdkörper-assoziierte Infektionen.

Inhaltsverzeichnis

Diagnostik

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Enterococcus faecalis

Kulturelle Anzucht der Erreger und anschließende massenspektrometrische Identifizierung sowie Antibiogramm-Bestimmung. Bei Verdacht auf VRE (sehr selten, Prävalenz in Deutschland <1%) PCR-Untersuchung auf van-Gene.

Enterococcus faecium

Siehe oben

Erreger

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Die klinisch relevantesten Enterokokkenspezies sind Enterococcus faecalis und Enterococcus faecium. Enterokokken-Infektionen werden durch die Therapie mit Penicillinen, Cephalosporinen, Carbapenemen, Fluorchinolonen und Aminoglykosiden selektioniert und die Spezies hat auch Bedeutung für die Prognose einer Infektion.

Alle Enterokokken weisen eine intrinsische Resistenz gegenüber Cephalosporinen und Aminoglykosiden auf und können durch vielfältige Resistenzmechanismen häufig Resistenzen gegenüber Chinolonen und vielen anderen Antiinfektiva-Klassen aufweisen. Auch Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) spielen eine zunehmende Rolle.

Faktoren, die ein Auftreten von VRE begünstigen sind: Langer Krankenhausaufenthalt, Behandlung mit Breitspektrumanbtibiotika oder Vancomycin.

Es gibt gewisse Faktoren, die eher auf einen E. faecium als auf einen E. faecalis hinweisen können. Eine E. faecalis Bakteriämie ist eher assoziiert mit einer urogenitalen Infektion, während der Ursprung von E. faecium häufiger gastrointestinal und Katheter-assoziiert zu finden ist und eine Assoziation aufweist mit u.a. einer polymikrobiellen Bakteriämie und vorangegangenen Antibiotikatherapien, Transplantation und Leberzirrhose.

Insbesondere E. faecalis ist häufig Verursacher einer Endokarditis, vor allem bei Nachweis einer ambulant erworbenen BSI, sodass niedrigschwellig eine Echokardiographie durchgeführt werden sollte. Zur weiteren Differenzierung und Risikostratifizierung für das Vorliegen einer tiefsitzenden Infektion bei Nachweis von Enterokokken in der Blutkultur wurden weitergehende Scores entwickelt, z.B. der sogenannte NOVA-Score.

Therapie

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Enterococcus faecalis

Gute Empfindlichkeit gegenüber Aminopenicillinen (Mittel der Wahl!) und Glykopeptide. Alle Cephalosporine, Clindamycin, Cotrimoxazol und Aminoglykoside sind unwirksam, Penicillin G und Fluorchinolone meist schlecht wirksam.

Ampicillin 4 g i.v alle 8 Stunden.

Plus

Gentamicin 3g kg/KG i.v. als Einmaldosis

ODER

Ampicillin 4 g i.v. alle 8 Stunden

Plus

Ceftriaxon 2 i.v. als Einmaldosis oder 4 g i.v. verteilt auf 2 Einzeldosen

ODER (z.B. bei bestätigter Penicillin-Allergie)

Vancomycin 30mg kg/KG pro Tag i.v. verteilt auf zwei Einzeldosen unter therapeutischem Drug-Monitoring

Plus

Gentamicin 3g kg/KG i.v. als Einmaldosis

Ampicillin (und nicht Ampicillin/Sulbactam!) ist Mittel der Wahl zur Behandlung von E. faecalis Infektionen und ist deutlich besser wirksam als Vancomycin. VRE-Stämme kommen bei E. faecalis in Europa nur selten vor. Bei der Therapie vor allem der Endokarditis wird eine Kombination aus Ampicillin und Aminoglykosid genutzt, wobei zu beachten ist, dass Aminoglykoside nur in Kombination mit einem Zellwand-wirksamen Antibiotikum wie Ampicillin eine synergistische Wirksamkeit aufweisen können.

In den letzten Jahren konnte insbesondere für die Therapie der Endokarditis auch eine synergistische Wirkung für die Kombination aus Ampicillin und Ceftriaxon gezeigt werden, was überraschend ist, da Cephalosporine ja eine Enterokokken-Lücke haben und diese Substanzen daher als Monotherapie keine Wirkung hätten. Durch die Kombination kommt es jedoch zu einer stärkeren Bindung an Penicillin-bindende-Proteine (PBP), was klinisch wiederum zu einer Verstärkung der Ampicillin-Wirkung führt. Im Vergleich zu Kombinationstherapien mit Aminoglykosiden scheint die Kombination aus Ampicillin und Ceftriaxon klinisch gleich effektiv zu sein bei jedoch deutlich geringerer Nephrotoxizität.

Enterococcus faecium

Mittel der Wahl ist Vancomycin (2 x täglich 15 mg/kg Körpergewicht i.v.), da Ampicillin fast immer unwirksam ist. Im Vergleich zu E. faecalis ist der Anteil an VRE-Stämmen bei E. faecium deutlich größer (in Deutschland 20-30%), sodass dann Linezolid (2 x täglich 600 mg i.v.; cave: fehlende Bakterizidie) oder Daptomycin in hoher Dosierung (8-12 mg/kg Körpergewicht 1 x täglich i.v.) gegeben werden sollten. Bei insbesondere intraabdominellem Fokus kann auch Tigecyclin eine sinnvolle Therapieoption sein (100 mg i.v. an Tag 1, gefolgt von 2 x 50 mg i.v. täglich), wobei beachtet werden sollte, dass Tigecyclin aufgrund einer guten Gewebepenetration nur kurzzeitig mit ausreichendem Serumspiegel im Blutstrom verbleibt und somit ggf. mit einem weiteren VRE-wirksamen Antibiotikum kombiniert werden sollte.

Therapiedauer

Bei unkomplizierter Bakteriämie 7-14 Tage, bei intravaskulärem Fokus (z.B. Endokarditis) richtet sich die Therapiedauer nach der entsprechenden Entität (z.B. 4-6 Wochen bei Endokarditis).

Quellen

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1. Kramer TS, Remschmidt C, Werner S, Behnke M, Schwab F, Werner G, Gastmeier P, Leistner R. The importance of adjusting for enterococcus species when assessing the burden of vancomycin resistance: a cohort study including over 1000 cases of enterococcal bloodstream infections. Antimicrob Resist Infect Control. 2018 Nov 14;7:133. doi: 10.1186/s13756-018-0419-9. PMID: 30459945; PMCID: PMC6234683.
2. Raza T, Ullah SR, Mehmood K, Andleeb S. Vancomycin resistant Enterococci: A brief review. J Pak Med Assoc. 2018 May;68(5):768-772. PMID: 29885179
3. Rosselli Del Turco E, Bartoletti M, Dahl A, Cervera C, Pericàs JM. How do I manage a patient with enterococcal bacteraemia? Clin Microbiol Infect. 2020 Nov 2:S1198-743X(20)30660-1. doi: 10.1016/j.cmi.2020.10.029. Epub ahead of print. PMID: 33152537.
4. Dahl A, Lauridsen TK, Arpi M, Sørensen LL, Østergaard C, Sogaard P, et al. Risk factors of endocarditis in patients with Enterococcus faecalis bacteremia: external validation of the NOVA score. Clin Infect Dis 2016;63:771e5.
5. Fernández-Hidalgo N, Almirante B, Gavaldà J, Gurgui M, Peña C, de Alarcón A, Ruiz J, Vilacosta I, Montejo M, Vallejo N, López-Medrano F, Plata A, López J, Hidalgo-Tenorio C, Gálvez J, Sáez C, Lomas JM, Falcone M, de la Torre J, Martínez-Lacasa X, Pahissa A. Ampicillin plus ceftriaxone is as effective as ampicillin plus gentamicin for treating enterococcus faecalis infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2013 May;56(9):1261-8.