DGI:Borreliose/Kardiale und arthrogene Manifestation

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Abstract:

Klinisches Bild

Lyme-Karditis

In Seltenen Fällen der Lyme-Borreliose kommt es zur Infektion des Herzmuskels. In der Regel tritt diese Manifestation im früh disseminierten Stadium auf. Das häufigste Symptom ist dabei ein neu aufgetretener wechselnder AV Block I.-III. Grades . Auch andere kardiologische Symptome können, wenn auch deutlich seltener, auftreten. Zu diesen gehören Vorhofflimmern, ventrikuläre Extrasystolen, Reizleitungs- oder Erregungsrückbildungsstörungen. Die Lyme-Karditis ist häufig selbstlimitierend, jedoch kann sie auch bei unbehandelten Fällen zu schwerwiegenden Komplikationen führen.

Lyme-Arthritis

Die Lyme–Arthritis tritt vorwiegend im spät disseminierten Stadium auf. Dabei handelt es sich klinisch um eine schubweise, häufig schmerzarme Mono-/ Oligoarthritis der großen Gelenke etwa 3-6 Monate nach Primärinfektion. Am häufigsten sind die Kniegelenke betroffen, was eine Abgrenzung zur Arthrose erschwert. Bei einer Symptomatik der kleinen Gelenke (z.B. PIP/ DIP der Finger, Handgelenke) sind untypisch für eine Lyme-Arthritis. Auch ein Auftreten von Fieber ist bei der Lyme–Arthritis nicht pathognomonisch. Adäquat therapiert heilt die Arthritis meist folgenlos aus, jedoch beträgt gelegentlich die Dauer bis zur Beschwerdefreiheit bis zu 12 Monate.

Therapie

Lyme-Arthritis

Die Prognose der Lyme-Arthritis kann mit einer ~ 80-90 %-igen Ansprechrate als günstig bewertet werden. Die Resolution der Arthritis kann mehrere Wochen bis Monate in Anspruch nehmen (bis zu 12 Monate). Etwa 10-20 % aller Patienten werden als therapierefraktär eingestuft und sprechen nicht auf eine antibiotische Therapie an. Hier sollten Differentialdiagnosen bedacht werden. Mittel der Wahl sind Doxycyclin oder Amoxicillin für 30 Tage. Falls mehrere Wochen nach initialer antibiotischer Therapie noch Beschwerden berichtet werden, kann ein weiterer Therapieversuch mit Ceftriaxon oder Cefotaxim für 14-21 Tage angedacht werden. Von der Durchführung weiterer Therapiezyklen, einer Langzeittherapie, einer Pulstherapie, dem Einsatz alternativer Antibiotika oder von Kombinationstherapien wird abgeraten.

Behandlung der Lyme-Arthritis

Klinische Situation	Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen	Kommentar
Lyme-Arthirtis	Therapie der Wahl	Doxycyclin ODER	200 mg q24h p.o.	30d		Für Jugendliche und Erwachsene ab 50 kg
		Amoxicillin	1 g q8h p.o.	30d
Initial therapierefraktäre Lyme-Arthritis	Therapie der Wahl	Ceftriaxon ODER	2 g q24h i.v.	14-21 d
		Cefotaxim	2 g q8h i.v.	14-21 d

Lyme-Karditis

Insgesamt ist die Datenlage zur antibiotischen Therapie der Lyme-Karditis schlecht. Die Therapiedauer wird mit 21 Tagen empfohlen, kann aber auf 30 Tage eskaliert werden. Die Substanzwahl umfasst bei hämodynamisch stabilen Patienten Doxycyclin oder Amoxicillin, bzw. Ceftriaxon als Alternativtherapeutikum. Hämodynamisch instabile Patienten sollten unmittelbar mit Ceftriaxon behandelt werden.  Anders als bei der kutanen Borreliose kommt Azithromycin aufgrund der Möglichkeit der QT-Zeit Verlängerung nicht als Therapiealternative in Frage.

Klinische Situation	Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen	Kommentar
Lyme-Karditis (hämo-dynamisch stabil)	Therapie der Wahl	Doxycyclin ODER	200 mg q24h p.o.	21d		Für Jugendliche und Erwachsene ab 50 kg
		Amoxicillin	1 g q8h p.o.	21d
	Alternative	Ceftriaxon	2 g q24 h i.v.	21d
Lyme Karditis (hämo-dynamisch instabil)	Therapie der Wahl	Cefotaxim	2 g q24 h i.v.	21 d

Post-Treatment-Lyme-Disease-Syndrome (PTLDS)

Bei fehlendem Nachweis einer (Re-)Infektion oder fehlender Kenntnis eines Therapieversagens soll keine weitere antibiotische Therapie angestrebt werden. Studien geben nicht nur keinen Hinweis auf einen Benefit hinsichtlich des outcomes für die Patienten, sondern sogar nachteilige Effekte [6], die in einer negativen Nutzen-Risiko-Bewertung für die antibiotische Therapie münden. Von einer antibiotischen Therapie wird daher abgeraten.  Eine Therapie der PTLDS sollte nach symptomorientierten Gesichtspunkten erfolgen und eine Differentialdiagnostik angestrebt werden.

Prophylaxe und Prävention

von Zeckenstichen bzw. der Lyme-Borreliose:

Einen Schutz vor Zeckenstichen bietet bedeckende Kleidung (Hosenbeine in die Socken stecken). Nach Aufenthalten im Freien sollte die Haut und insbesondere bei Kindern der behaarte Kopf untersucht werden. Weiterhin sollten Gelenkbeugen, interdigitale Lokalisationen, der Retroauriculärbereich und Glutealfalten abgesucht werden. Innerhalb von zwölf Stunden nach einem Zeckenstich kommt es nur selten zu einer Infektion, da die Borrelien eine gewisse Zeit benötigen, um aus dem Darm der Zecke in den Wirt zu gelangen. Eine minimale Zeit für eine Übertragung von Borrelien ist aber nicht definiert. In Tierversuchen lag die Übertragungsrate nach 18 – 24 Stunden zwischen 0 – 50 Prozent.  Je schneller somit die Zecke entfernt wird, umso niedriger ist das Risiko, an einer Borreliose zu erkranken. Die Zeckensuche sollte auch Haustiere mit einschliessen.

Repellentien (z. B. DEET, Icaridin, EBAAP) zeigen eine Wirkung, allerdings ist die Schutzzeit dieser Mittel im Vergleich zum Mückenschutz deutlich kürzer. Wer sich häufig im Freien aufhält, kann auch die Imprägnierung der Kleidung mit einem Insektizid (Langzeit-Pyrethroide) in Betracht ziehen. Zecken, die z.B. von Haustieren abfallen, können durchaus eine gewisse Zeit (ein bis zwei Wochen) in der Wohnung überleben und sich einen neuen Wirt suchen.

Eine Impfung steht nicht zur Verfügung. Zur Zeckenentfernung existieren Pinzetten bzw. Zeckenkarten. Nach Zeckenentfernung wird die Nachbeobachtung der Einstichstelle für sechs Wochen empfohlen. Eine medikamentöse orale Prophylaxe wird nicht empfohlen. Die lokale Anwendung von Azithromycin z.B. in Pflasterform wird kontrovers diskutiert.

Auftreten nach Zeckenstich		Indikation für Serologie	zusätzliche Labortests	Klinik
Erythema migrans	3-30 Tage (Median 7-10 Tage)	Serologie nicht indiziert (Nullserologie ggf. einfrieren für später)	Keine (klinische Diagnose)	Randbetontes, nicht erhabenes Erythem mit mind. 5 cm Durchmesser, zunehmende zentrifugale Ausbreitung, sichtbare Zeckeneinstichstelle im Zentrum des Erythems
Benignes Lymphozytom	2-10 Monate	Serologie indiziert (Sensitivität 80%)	Ggf. Hautbiopsie	livid-roter subkutaner Knoten oder Plaque, Pseudolymphom, solitär, bevorzugt bei Kindern, Lokalisation: Ohrläppchen, Mamillen oder Genitalbereich
Acrodermatitis chronica atrophicans	6 Monate bis viele Jahre	Serologie indiziert   (Sensitivität 99%)	PCR aus der Hautbiopsie (Sensitivität 70-80%)	initial ödematös-infiltratives Stadium (rötlich), unbehandelt Übergang in atrophes Stadium (lividrot bis lehmbraun), Assoziation mit peripher Neuropathie in 50%
Arthritis	3 - 6 Monate (Spät disseminiertes Stadium)	Serologie indiziert(Sensitivität > 95%)	ggf. PCR aus Gelenspunktat, Synovialbiopsie	schubweise, häufig schmerzarme Mono / Oligoartritis der großen Gelenke, v.a. des Kniegelenkes
Karditis	Wochen bis Monate (früh disseminiertes Stadium)	Serologie Indiziert ggf. Kontrolle für Titeranstieg/ Serokonversion (Sensitivität unklar)	ggf. PCR aus Gelenspunktat, Synovialbiopsie	Neu aufgetretener, tlw. wechselnder AV Block I.-III. Grades, Vorhofflimmern, ventrikuläre Extrasystolen,Reizleitungs- oder unspezifische Erregungsrückbildungsstörungen.
Frühe Neuroborreliose	Wochen bis Monate	Serologie indiziert im Serum und Liquor, zu Beginn ggf im Serum noch negativ (Sensitivität 70-90%)	Liquorpunktion: Typisch ist einelymphozytäre Liquorpleozytose, positiver Reiber-Quotient, ggf PCR (Sensitivität 30%)	Meningo-Radikuloneuritis (Spinal-/Hirnnerven II-XII) mit/ohne Fazialisparese, Kinder: meist Meningitis oder isoliert einseitige/beidseitige Fazialisparese
Späte Neuroborreliose	Monate bis Jahre	Serologie indiziert im Serum/Liquor (Sensitivität 99-100%)	Liquorpunktion: typisch ist eine lymphozytäre Liquorpleozytose, Borellien-spezifischer AK-Index, PCR nicht indiziert (Sensitivität nur 10%)	Enzephalitis, Enzephalomyelitis, Meningoenzephalits, zerebrale Vaskultits, periphere Polyneuropathie
Post-Lyme Syndrom